Международный эндокринологический журнал Том 14, №7, 2018

Питання етіології, патогенезу, клінічної значимості вузлів щитоподібної залози (ЩЗ) останнім часом зазнали значних змін. Дослідження геному тиреоїдних пухлин, радіаційний вплив після аварії на Чорнобильській АЕС, помірний йодний дефіцит, що зберігається в багатьох областях України, висока роздільна здатність візуалізуючих ультразвукових методів, сучасні імуноцитохімічні дослідження стали факторами, що впливають на перегляд питань діагностики та лікування захворювань ЩЗ.

Епідеміологічні дослідження показали, поширеність пальпованих вузлових утворень ЩЗ серед осіб, які проживають у регіонах світу з достатнім йодним забезпеченням, становить приблизно 5 % жінок і 1 % чоловіків [1]. Використання сучасних ультразвукових апаратів із високою роздільною здатністю дозволяє діагностувати вузлові утворення ЩЗ у 19–67 % випадково відібраних людей. Клінічна значимість вузлових утворень ЩЗ полягає в необхідності виключення їх злоякісності, що відзначається в 7–15 % випадків і залежить від віку, статі, факту радіаційного опромінення, спадковості [2].

Дані статистичних звітів показали, що в –Україні за рік виявляється до 36 000 нових тиреоїдних утворень, з яких 8,4 % є злоякісними. За даними офіційної статистики, захворюваність на тиреоїдний рак збільшилася в усьому світі, і в Україні вона становить 6,5 спостереження на 100 000 населення. За оцінкою Національного інституту раку в місті Бетесда (Меріленд), захворюваність на тиреоїдний рак у США становить 11 спостережень на 100 000 населення, що, безсумнівно, пов’язане з високоточною діагностикою [3, 4].

Клініка ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» має досвід спостереження та лікування 97 813 пацієнтів із захворюваннями ЩЗ, переважно це пацієнти з тиреоїдними вузлами різного походження — 55 378 спостережень [5–7].

Клініко–патогенетичні форми зобної трансформації. В основі сучасного протоколу діагностики та лікування вузлових форм зоба лежить пізнання патогенетичної і морфологічної сутності хвороби до початку лікування. Клінічне поняття «вузловий зоб» об’єднує морфологічно різноманітні патологічні стани ЩЗ, такі як вузловий колоїдний зоб, аденома, карцинома, хронічний тиреоїдит, кіста, рак, дермоїд, туберкульоз, метастази раку інших локалізацій, що потребують різних лікувальних підходів.

Діагностика і вибір методу лікування вузлів ЩЗ повинні базуватися на визначенні патогенетичних причин формування зоба. При цьому доцільно виділяти три основні патофізіологічні механізми зобної трансформації.

1. Зоб внаслідок неоплазії — клінічно проявляється у вигляді солітарного фокального неопластичного процесу. Найчастіше це моноклональне доброякісне пухлинне захворювання без змін в оточуючій тиреоїдній тканині. Злоякісні пухлини трапляються лише в невеликому відсотку випадків. Доброякісні солітарні неоплазії ЩЗ можуть мати функціональну автономію, тобто здатність синтезувати та секретувати тиреоїдні гормони незалежно від тиреотропного гормона (ТТГ). Якщо автономна продукція тиреоїдних гормонів новоутвореннями ЩЗ перевищить фізіологічну потребу, у пацієнта розвивається тиреотоксикоз. Однак найчастіше клітини неоплазій ЩЗ не можуть накопичувати йод і/або секретувати тиреоїдні гормони. У такому разі йдеться про «холодний» вузол.

База даних клініки містить інформацію про 31 035 пацієнтів із солітарними вузловими утвореннями, із них було оперовано 6197 пацієнтів і встановлено 3917 аденом ЩЗ. Пацієнтам із солітарними аденомами переважно виконувались органозберігаючі операції в обсязі гемітиреоїдектомії — 3381 особа (86,3 %).

Останнім часом значно збільшилась частка операцій, що виконуються з приводу карцином ЩЗ. Папілярна карцинома встановлена в 7831 спостереженні, фолікулярна карцинома — у 810, медулярна карцинома — у 383, низькодиференційований рак — у 10 спостереженнях. У 2505 спостереженнях відзначалося регіонарне метастазування, у 256 спостереженнях — віддалене метастазування. Радикальне хірургічне лікування — тиреоїдектомія з ди–секцією шиї було виконане 6872 пацієнтам.

2. Зоб, пов’язаний з автоімунним тиреоїдитом (АІТ) — це імунозалежне захворювання, що характеризується активацією рецепторів ТТГ антитирео–їдними антитілами з подальшою проліферацією тиреоцитів і вузлоутворенням. Гіпертрофічна форма захворювання із зобною трансформацією ЩЗ трапляється в 15 % пацієнтів з АІТ. Серед 21 958 пацієнтів, які спостерігались із приводу хронічного АІТ та зобної трансформації, оперативне втручання в обсязі тиреоїдектомії було виконано в 523 спостереженнях (2,3 %).

3. Багатовузловий колоїдний різного ступеня проліферуючий зоб — найбільш поширений і патогенетично складний варіант збільшення ЩЗ, переважно гетерогенного поліфокального і поліклонального характеру, в основі якого лежать генетична схильність і незавершений синтез тиреоїдних гормонів, що залежить від рівня споживання йоду. Йод необхідний для утворення тиреоїдних гормонів. При зниженні їх секреції внаслідок нестачі йоду за принципом оберненого зв’язку підвищується продукція ТТГ, що і призводить до об’ємного збільшення ЩЗ. У патогенезі формування зоба важливими є автокринна продукція факторів росту й активація ангіогенезу, у результаті чого відбувається гіперплазія тиреоцитів. При цьому частина клітин, що мають високу проліферативну активність, продовжує рости та через роки може перетворюватися у вузлове утворення, оточене власною капсулою. Процес вузлоутворення, як правило, не обмежується однією ділянкою або часткою ЩЗ, внаслідок чого утворюється багатовузловий зоб. Безсумнівно, що всі ці механізми можуть поєднуватися і брати участь у формуванні зоба в одного і того ж пацієнта, і з’ясування найбільш вірогідних причин вузлоутворення в кожного обстежуваного хворого допоможе визначити оптимальну терапевтичну програму.

Загальна кількість пацієнтів, які спостерігались із приводу багатовузлового колоїдного зоба, становила 14 174, в 5276 випадках були показання до оперативного лікування (37,2 %).

Діагностична програма захворювань ЩЗ ґрунтується на використанні ультразвукових, гормональних, цитологічних, радіонуклідних, рентгенологічних методів, що дозволяють верифікувати морфологічну структуру зоба до початку лікування, прийняти правильне рішення про показання й обсяг операції.

Мета клінічного обстеження хворих із тиреоїдними вузлами полягає в рішенні трьох основних діагностичних питань, що визначають вибір методу лікування:

— об’єктивна оцінка можливості малігнізації;

— наявність місцевих компресійних ускладнень і косметичних змін;

— оцінка клінічних і субклінічних порушень тиреоїдної функції.

Анамнез захворювання та дані фізикального дослідження мають велике значення при обстеженні пацієнта. Важлива інформація про наявність захворювань ЩЗ у родичів, про те, чи відзначалися в минулому в пацієнта будь–які інші захворювання шиї і як вони лікувалися. Необхідно оцінювати розміри шиї, звертати увагу на захриплість, дисфонію, дисфагію, задишку. При пальпації ЩЗ слід визначати розташування, щільність, розміри вузлового утворення, болючість у ділянці шиї, наявність шийної лімфаденопатії. Необхідно звертати увагу на наявність симптомів гіпер– або гіпотиреозу.

Ультразвуковий метод дослідження є найпоширенішим методом візуалізації ЩЗ, що може відповісти на такі питання: чи є дійсно вузол, який відповідає ідентифікованій раніше аномалії? Наскільки великий вузол? Яка картина ультразвукових характеристик вузла? Чи є підозра на шийну лімфаденопатію? Чи є кістозний компонент вузла? Чи розташований вузол у товщі тиреоїдної тканини?

За допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) повинні оцінюватися такі параметри: паренхіма (гомогенна або гетерогенна) ЩЗ, розміри, розташування й ехографічні характеристики вузлів, наявність або відсутність будь–яких підозрілих шийних лімфатичних вузлів у центральному або бічних відсіках.

Висновок УЗД повинний містити розміри (у трьох вимірах) і розташування вузлів (наприклад, верхня частина правої частки), а також опис їх ехографічних характеристик: склад (солідний, кістозний, губчастий), ехогенність, краї, наявність і тип кальцифікатів, форма (якщо висота більше ширини), васкуляризація.

Висновок УЗД не є тотожним клінічному або морфологічному діагнозу і, безсумнівно, повинний бути інтерпретований клініцистом–ендокринологом і хірургом, оскільки варіабельність результатів при обстеженні одного і того ж пацієнта різними дослідниками становить 10–30 %. Інформативність і відтворюваність методу значно залежать від рівня апаратури, що використовується, й кваліфікації лікаря.

Сьогодні висновок УЗД має бути не просто описовим, а бути акцентованим на ризику злоякісності. Сучасна високороздільна ехографія дозволяє оцінити доброякісність і злоякісність новоутворень ЩЗ із точністю до 81,8 % [3].

Сьогодні в умовах, що склалися в Україні після аварії на Чорнобильській АЕС, виправданий селективний ультразвуковий тиреоїдний скринінг у групах ризику, тобто серед осіб, які в дитячому віці перебували в «йодний» період 1986 р. в радіаційно постраждалих областях України [5–7].

УЗД ЩЗ широко використовується для стратифікації ризику злоякісності вузлових утворень і прийняття рішення про необхідність проведення біопсії. Низка ультразвукових характеристик пов’язана з ризиком папілярного раку ЩЗ. Вони містять: наявність мікрокальцифікатів; гіпоехогенність вузлів; нерівномірність країв; форму вище по висоті, ніж по ширині, при вимірюванні в поперечній площині; васкуляризацію вузла; його солідність. З огляду на нюанси в ультразвукових картинах різних гістологічних типах раку ЩЗ запропонована стратифікація ризику, заснована на поєднанні ультразвукових ознак. Ультразвукову картину вузлів ЩЗ можна розподілити на такі категорії ультразвукових моделей, які поєднують у собі кілька окремих ехографічних характеристик.

Сильна підозра — ризик злоякісності > 70–90 %. Солідний гіпоехогенний вузол або солідний гіпоехогенний компонент у частково кістозному вузлі з однією або більше ознак: нерівномірні краї –(зокрема, визначені як інфільтративний, мікродольчастий); мікрокальцифікати; за формою вищі, ніж ширші; кальцифікати з перерваним краєм та малим екструзійним гіпоехогенним компонентом м’яких тканин; дані про екстратиреоїдне поширення. Вузол, що демонструє цю картину УЗД, досить ймовірно, є папілярним раком ЩЗ. За наявності вузлів із картиною високої підозри > 1 см треба провести діагностичну тонкоголкову біопсію, щоб спростувати або підтвердити злоякісність.

Проміжна підозра — ризик злоякісності 10–20 %. Гіпоехогенний солідний вузол із гладким рівномірним краєм, без мікрокальцифікатів, екстратиреоїдного поширення або з більшою висотою, ніж шириною, за формою. Ця картина має високу чутливість (60–80 %) для папілярного раку ЩЗ, але нижчу специфічність, ніж вищеописані картини з високою підозрою. Для спростування злоякісності цих вузлів > 1 см повинна розглядатися тонкоголкова біопсія.

Низька підозра — ризик злоякісності 5–10 %. Ізо–ехогенний або гіперехогенний солідний або частково кістозний вузол з ексцентричними рівномірно солідними ділянками без мікрокальцифікатів, нерівномірного краю або екстратиреоїдного поширення, з більшою висотою, ніж шириною, за формою. Лише близько 15–20 % випадків раку ЩЗ є ізо– або гіперехогенними на УЗД, і вони, як правило, представляють фолікулярний варіант папілярного раку ЩЗ або фолікулярний рак ЩЗ. Менше 20 % цих вузлів частково кістозні. Таким чином, вузли розміром до 1,5 см з ультразвуковою картиною низької ймовірності до малігнізації можуть спостерігатися тривалий час.

Дуже низька підозра — < 3 %. Губчасті або частково кістозні вузли без будь–яких ультразвукових ознак, описаних у моделях низької, проміжної і високої підозри, мають низький ризик злоякісності (< 3 %). Якщо проводиться біопсія, то вузол повинен бути не менше 2 см. Спостереження без біопсії також може розглядатися для вузлів > 2 см.

Доброякісний — < 1 %. Чисто кістозні вузли дуже малоймовірно будуть злоякісними, й тонкоголкова біопсія не показана в діагностичних цілях. Аспірація з етаноловою абляцією або без неї може розглядатися як терапевтичне втручання. У разі проведення аспірації має здійснюватися цитологічне дослідження.

Цитологічна діагностика. Більшість утворень ЩЗ є безсимптомними, при цьому відсутність клінічних проявів не виключає злоякісності. Ризик наявності раку однаковий як при солітарному вузловому утворенні, так і при багатовузловому зобі. Єдиним доопераційним методом прямої оцінки структурних змін у ЩЗ, що дозволяє визначити онкологічну небезпеку виявлених вузлів, є їх тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ), що проводиться під контролем УЗД, точність якої досягає 95–99 % [3].

На сучасному етапі розвитку ендокринної хірургії для успішного лікування вузлових утворень ЩЗ насамперед необхідно мати адекватну інформацію про їх морфологічну структуру. Саме цитологічно підтверджений діагноз є основою для вибору правильної тактики лікування та адекватного обсягу оперативного втручання.

Показання до біопсії тиреоїдних вузлів. Клінічні критерії злоякісності тиреоїдних вузлів, які не пальпуються, здебільшого відсутні. Цитологічна діагностика патологічного процесу в ЩЗ базується на сукупності певних ознак. На результативність методу ТАПБ впливають такі чинники: кваліфікація лікаря, який проводить пункцію, дотримання правильної техніки виготовлення мазків, кількість отриманого матеріалу, кваліфікація цитолога. Число невдач зводиться до мінімуму за умови тісної взаємодії хірурга з досвідченим цитологом. У середньому хибнонегативні результати при оцінці злоякісності процесу становлять менше 5 %, а хибнопозитивні — до 1 %. Сумарний діагностичний потенціал ехографії та ТАПБ перевищує 99 %, тому в сучасній світовій практиці ключова роль у доопераційній диференціальній діагностиці новоутворень ЩЗ належить виключно цим двом методам, і саме на їх результатах обґрунтовані показання до оперативного лікування. Широке впровадження ТАПБ дозволило скоротити на 25–30 % число невиправданих операцій на ЩЗ, збільшивши при цьому на 30–50 % доопераційну діагностику раку ЩЗ [5–7].

Використання стандартних висновків цитологічного дослідження полегшує прийняття рішення по кожному конкретному пацієнту. У 2007 році на науковій конференції Національного інституту раку були надані рекомендації з цитопатології ЩЗ, відомої як система Bethesda.

Система Bethesda визнає шість діагностичних категорій і забезпечує оцінку ризику раку в кожній категорії.

I. Недіагностичний/незадовільний (біопсію потрібно повторити під УЗД–контролем із цитологічною оцінкою адекватності отриманого матеріалу in situ).

II. Доброякісний — ризик злоякісності менш як 1 % (подальших негайних діагностичних досліджень або лікування не потрібно, рекомендується спостереження).

III. Атипія невизначеного значення/фолікулярне ураження невизначеного значення (AUS/FLUS) — ризик злоякісності до 10 % (тактика спостереження або діагностичного хірургічного втручання може визначатися клінічними факторами ризику, ультразвуковою картиною і бажанням пацієнта, можливе проведення повторної біопсії або молекулярного тестування як додаткового методу оцінки ризику злоякісності замість спостереження або діагностичного хірургічного втручання).

IV. Фолікулярна пухлина/підозра на фолікулярну пухлину (FN) — категорія охоплює також діагноз новоутворення з клітин Hurthle/з підозрою на новоутворення з клітин Hurthle — ризик злоякісності до 30 % (діагностичне хірургічне втручання, частіше — гемітиреоїдектомія).

V. Підозра на злоякісність (SUSP) — ризик злоякісності 75 % (оперативне лікування).

VI. Злоякісність — діагностична точність 100 % (оперативне лікування).

Результативність цитологічного дослідження залежить від багатьох чинників: кваліфікації цитолога, кваліфікації лікаря, який виконує пункцію вузла, правильної техніки виготовлення мазків, тісної взаємодії хірурга та цитолога. Останнім часом нашим діагностам вдалося знизити кількість неадекватних біопсій із 22 до 4 %.

Класифікація з використанням системи Bethesda корисна для клінічної практики, дозволяє краще оцінити ризик злоякісності вузла і допомогти вибрати відповідне молекулярне тестування для пацієнтів із невизначеною цитологією.

Рентгенорадіологічна діагностика. Останнім часом інформативна цитологічна діагностика значно потіснила використовувані раніше радіонуклідні дослідження ЩЗ. Застосування сцинтиграфії препаратами ¹²³I та ^99mTc не втратило свого діагностичного значення і дозволяє отримати відомості про характер накопичення ізотопу як всією ЩЗ, так і окремими її частинами, тобто ту інформацію, що не дає жоден інший метод. Сцинтиграфія незамінна в діагностиці функціональної автономії ЩЗ, токсичних аденом, коли рівень ТТГ знаходиться на нижній межі норми або нижче норми (< 0,5 мМО/л), а також для топічної діагностики загрудинного, рецидивного зоба, ектопованої тиреоїдної тканини.

Одним із важливих діагностичних питань є визначення ступеня компресійних ускладнень анатомічних структур й органів шиї зобом, що є індивідуальним та досить суб’єктивним у кожного пацієнта. Тому при визначенні показань для хірургічного лікування зоба великого розміру, часто з загрудинним розташуванням, необхідно проведення об’єктивної оцінки порушень легеневої вентиляції і ступеня обструкції аеродигестивного тракту. У цих випадках показано застосування таких досліджень, як стандартна рентгенографія грудної клітки, ларинготрахеоскопія, езофагоскопія, статична і динамічна спірометрія.

Сучасна рентгенологічна діагностика (магнітно–резонансна, мультиспіральна комп’ютерна томографія з болюсним контрастуванням, протонно–емісійна томографія з 18–FDG) дозволяють виявити особливості хірургічної анатомії органів шиї і середостіння при загрудинному зобі, визначити глибину розташування ЩЗ, уточнити взаємозв’язок зоба з органами й магістральними судинами грудної порожнини та переднього середостіння, намітити оптимальний оперативний доступ і припустити можливі особливості проведення операції.

Дослідження тиреоїдних гормонів при вузлах щитоподібної залози. У сучасній клінічній практиці перевага надається імунохемілюмінесцентному аналізу третього покоління. Перший діагностичний крок — дослідження концентрації сироваткового ТТГ. При його підвищенні досліджується вільний тироксин (вТ₄) та антитіла до тиреоїдної пероксидази (АТ–ТПО) для оцінки гіпотиреозу, при зниженні — вільний трийодтиронін (вТ₃) та вТ₄ для оцінки гіпертиреозу.

Дослідження тиреоглобуліну. Думка європейських ендокринологів про те, що в діагностиці вузлової патології ЩЗ дослідження сироваткового тиреоглобуліну не рекомендується, однозначна. Підвищений рівень тиреоглобуліну при вузловому зобі вводить лікаря і пацієнта в діагностичну оману.

Дискусійним питанням є клінічна важливість антитиреоїдних антитіл. Ми продовжуємо стикатися не з лікуванням клінічних наслідків хронічного АІТ, а з лікуванням носійства антитіл. У зв’язку з цим важливо проведення межі між носійством та хворобою. Терапевтами Української асоціації ендокринологів спільно з клініцистами Американської тиреоїдної асоціації розроблені критерії діагностики хронічного АІТ. В основі точної верифікації діагнозу лежить визначення не менше двох основних критеріїв:

— рівень антитіл до ТПО понад 250 ОД/мл або антитіл до тиреоглобуліну понад 500 ОД/мл;

— рівень ТТГ понад 10 мМО/л;

— гіпоехогенність та гетерогенність тканини залози при УЗД.

Дослідження антитіл до рецептора ТТГ — важливий діагностичний тест, що проводиться в пацієнтів із низькими значеннями ТТГ і гіпертиреозом із метою більш точного встановлення його етіології та визначення прогнозу терапевтичного або хірургічного лікування.

Консервативне лікування вузлових форм зоба. З огляду на те, що переважна більшість колоїдних проліферуючих вузлових утворень без порушення функції ЩЗ мають невеликий розмір, що не становить загрози компресії або косметичної проблеми, їх патологічне значення для організму найчастіше сумнівне. Особливо це стосується дрібних, випадково виявлених вузлів. Тому при діагностиці вузлового проліферуючого зоба активне медикаментозне і тим більше інвазивне втручання здебільшого не є виправданими.

Динамічне спостереження є кращою тактикою при вузловому колоїдному проліферуючому зобі невеликого розміру без порушення функції ЩЗ, оскільки на сьогодні відсутні дані з високим рівнем доказовості, що в цій ситуації активне хірургічне або медикаментозне втручання має очевидну перевагу в плані збільшення тривалості й покращання якості життя пацієнтів. Динамічне спостереження включає періодичну оцінку функції ЩЗ та розмірів вузлових утворень. За відсутності збільшення розміру вузлових утворень у проведенні повторних біопсій потреби, як правило, немає. Загалом слід мати на увазі, що для більшості випадків колоїдного проліферуючого зоба характерний поступовий, повільний ріст, але не обов’язковий, і сам по собі він ще не свідчить про злоякісність вузлового утворення.

Супресивна терапія препаратами тиреоїдних гормонів, метою якої є пригнічення секреції ТТГ, більш ефективна в плані зменшення обсягу ЩЗ при дифузному зобі. Погляди на можливість ефективного лікування вузлових форм зоба проведенням супресивної терапії тиреоїдними препаратами з плином часу переглядаються і стали більш обмеженими. Досвід застосування препаратів левотироксину показав клінічно значиме зменшення розмірів вузлового утворення в дуже невеликої кількості пацієнтів. Слід враховувати, що добрий терапевтичний ефект при лікуванні вузлового або багатовузлового зоба може бути отримано призначенням тиреоїдних препаратів при явному клінічному та субклінічному гіпотиреозі. В інших випадках таке лікування може виявитися неефективним.

Рутинна супресивна терапія ТТГ при доброякісних вузлових утвореннях ЩЗ у популяції з достатнім надходженням йоду не рекомендується. Призначення супресивної терапії обґрунтоване і може мати ефект у молодих пацієнтів із невеликими вузловими утвореннями, які проживають у районах йодного дефіциту при рівні ТТГ 2,5 мМО/л та вище, без ознак функціональної автономії. При проведенні супресивної терапії вузлових форм зоба слід уникати повного пригнічення рівня ТТГ, тобто до рівня не менше < 0,1 мМО/л. За відсутності ефекту протягом 6–12 місяців лікування можна припинити, а при зменшенні розмірів вузлового утворення терапію бажано продовжити.

Проведення супресивної терапії препаратами тиреоїдних гормонів є малоефективним і невиправдане у разі великих вузлових утворень, особливо при їх функціональній автономії, при цитологічно підозрілих та неоднозначних пухлинах. З огляду на такі побічні ефекти супресивної терапії, як втрата кісткової маси, можливість розвитку аритмій і перевантаження серцевої діяльності, слід уникати її проведення у жінок у постменопаузі, у чоловіків понад 60 років, за наявності серцево–судинних змін, остеопорозу або системних захворювань.

Одним із методів лікування зоба є препарати йоду, оскільки більшість випадків збільшення ЩЗ розцінюються як йододефіцитний стан. У деяких пацієнтів із доброякісними, солідними або переважно солідними вузлами виправдане адекватне надходження йоду. Якщо знаходять або підозрюють недостатнє харчування, рекомендується щоденне надходження 150 мкг йоду.

Необхідно відзначити, що до питання прийняття та призначення препаратів, що містять йод, треба підходити дуже виважено. Якщо в пацієнта дійсно є йодна недостатність, то рекомендується як засіб індивідуальної профілактики під контролем лікаря приймати препарати йодиду калію. Самостійне, безконтрольне прийняття йодовмісних препаратів може зашкодити, надлишок йоду набагато небезпечніший, ніж його дефіцит. Передозування йоду може швидко спровокувати розвиток захворювань ЩЗ.

Хірургічна тактика лікування пацієнтів із вузловими формами зоба, що застосовується нами останнім часом, зазнала значних змін. У структурі нашого госпітального реєстру після впровадження цитологічної діагностики, розпочинаючи з 1992 р., значно знизилася частка оперативних втручань, які виконуються з приводу вузлових форм зоба. Так, якщо в 1987 р. у структурі всіх операцій на ЩЗ із приводу вузлового зоба було виконано 66,8 % втручань, а з приводу злоякісних пухлин — 5,5 %, то через 30 років (у 2017 р.) частка операцій у зв’язку з вузловим зобом зменшилася до 37,2 %, а кількість втручань із приводу карцином ЩЗ зросла до 40,8 %.

Показаннями до оперативного лікування в пацієнтів із вузловим зобом є:

— цитологічно підтверджені карциноми;

— новоутворення, підозрілі щодо злоякісного характеру;

— випадки складної цитоморфологічної діагностики (фолікулярні й В–клітинні пухлини — частота злоякісності в цій групі досягає 20–30 %);

— локальний компресійний синдром органів шиї великими доброякісними новоутвореннями;

— тиреотоксикоз при вузловому і багатовузловому зобі великого розміру.

Змінилися також підходи до обсягу операцій, що виконуються з приводу вузлових форм зоба. На вибір обсягу втручання впливали результати поєднаного інтраопераційного експрес–гістологічного дослідження методом заморожених зрізів і методом мазків–відбитків. Мінімальне оперативне втручання в обсязі гемітиреоїдектомії можливе при вузловому зобі з ураженням однієї частки ЩЗ, фолікулярній неоплазії, солітарній токсичній аденомі.

Широке впровадження в клінічну практику синтетичних препаратів левотироксину, перегляд патогенезу автоімунних захворювань ЩЗ дозволили розширити обсяги операцій до тиреоїдектомії або втручань, близьких до тиреоїдектомії, при багатовузловому колоїдному зобі з ураженням двох часток, гіперпластичних формах АІТ із вузлоутворенням, багатовузловому зобі з функціональною автономією.

Розширення обсягів оперативних втручань на ЩЗ потребує від хірургів високої якості техніки виконання операції, що дозволяє мінімізувати можливість таких специфічних ускладнень, як ларингеальний парез та паратиреоїдну недостатність. Впровадження нових оперативних технологій дозволяє при високому досвіді хірургів (не менше 100 операцій на рік) видаляти ЩЗ із мінімальними втратами для пацієнта, не знижуючи якості життя.

Тиреоїдні вузли у вагітних. Важливу частину протоколу становить тактика ведення тиреоїдних вузлів у вагітних. Сьогодні, через 25 років після аварії, група осіб із високим ризиком розвитку карцином ЩЗ досягла піка фертильності. Відзначено, що переважна кількість хворих із тиреоїдними неопла–зіями — це жінки в розквіті репродуктивного віку (до 25–30 років). Ці факти призвели до того, що останнім часом вірогідно збільшилася кількість пацієнток, у яких під час вагітності виявляються доброякісні та злоякісні новоутворення ЩЗ.

Хірургічний відділ ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» має досвід лікування 81 вагітної із карциномами ЩЗ, вузловими формами зоба — 41 спостереження та хворобою Грейвса — 37 спостережень.

Здебільшого клінічна значимість доброякісних вузлів ЩЗ невелика, вони не впливають на перебіг вагітності й підлягають спостереженню. За наявності невизначеного цитологічного висновку «фолікулярна неоплазія», невеликої папілярної карциноми та відсутності даних щодо прогресування процесу при бажанні хворої відкласти лікування до післяпологового періоду від оперативного втручання під час вагітності можна утриматися. Доведено, що процес гестації не впливає на еволюцію карциноми й перенесення операції на післяпологовий період вірогідно не змінює прогноз захворювання, особливо якщо діагноз встановлюється після 22 тижнів вагітності.

Карциноми, виявлені в I і II триместрі, підлягають хірургічному лікуванню до 22–го тижня вагітності, щоб мінімізувати ризик її переривання до того, як плід стане життєздатним. Вагітність при цьому ні в якому разі не повинна перериватися. Після тиреоїдектомії показана повна замісна терапія препаратами тиреоїдних гормонів, а в післяпологовому періоді — блокування лактації з подальшим раннім лікуванням радіоактивним йодом [8].

Така тактика застосована нами у великої кількості жінок із подальшим успішним розродженням. Важливим питанням є проблема замісної терапії препаратами тиреоїдних гормонів у хворих, які перенесли часткове або повне видалення ЩЗ. Сучасні точно дозовані синтетичні препарати левотироксину за структурою не відрізняються від тироксину людини та дозволяють легко й ефективно підтримувати стійкий еутиреоз на фоні їх прийому всього один раз на день.

Висновки

1. Визначення показань для операції та вибір обсягу втручання при вузлових формах зоба потребують від хірурга глибоких знань патофізіології й патанатомії органа, класифікації захворювань ЩЗ, чітких уявлень про сучасні принципи лікування. Надзвичайно важливі нозологічний принцип побудови діагнозу й індивідуальний підхід до кожного конкретного пацієнта. Показання для операції при вузлових формах зоба слід визначати залежно від клініко–морфологічних форм захворювання, об’єктивно оціненого онкологічного ризику і реальної клінічної значимості для здоров’я пацієнта.

2. Стандартизація й аналіз роботи тиреоїдологів України можливі за наявності клінічних рекомендацій — офіційного робочого системного документа, що складається й обговорюється асоціаціями фахівців, затверджується міністерством і призначається для допомоги фахівцям при прийнятті рішень у певних клінічних ситуаціях. На нашу думку, лише дотримання викладених вище умов дозволить поліпшити допомогу пацієнтам із захворюваннями ЩЗ.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.