Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?


Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 16, №3, 2020

Вернуться к номеру

Фенотипи діабетичної хвороби нирок (огляд літератури та власні дані)

Фенотипи діабетичної хвороби нирок (огляд літератури та власні дані)

Авторы: Царик І.О., Пашковська Н.В.
Вищий державний навчальний заклад України «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

У статті надані сучасні відомості про діабетичну хворобу нирок (ДХН) з огляду на її фенотипи. Наведені дані літератури щодо епідеміології, чинників і механізмів розвитку фенотипів цього ускладнення при цукровому діабеті (ЦД), а також можливостей його діагностики та лікування. Описано варіанти перебігу ДХН залежно від типу ЦД, що ґрунтуються на власних дослідженнях. Наведені дані аналізу 1576 пацієнтів з ЦД 1-го, 2-го типів і латентним автоімунним діабетом дорослих (LADA), описано розподіл хворих за стадіями хронічної хвороби нирок і фенотипами ДХН. За даними лабораторних та інструментальних досліджень встановлено, що неальбумінурійне порушення функції нирок є домінуючим фенотипом серед пацієнтів з ЦД (60 % — з ЦД 1-го типу, 43 % — з ЦД 2-го типу, 53 % — з LADA). Виявлені відмінності залежно від типу ЦД, ймовірно пов’язані з різницею у механізмах ураження нирок при різних типах ЦД. Оскільки ЦД 2-го типу зазвичай діагностується через тривалий час після маніфестації, всі патогенетичні ланки виникнення ДХН, включаючи феномен глюкозотоксичності, ендотеліальної дисфункції, оксидативного стресу тощо, призводять до більш масштабних змін, ніж у пацієнтів з ЦД 1-го типу, що діагностується одразу після початку захворювання. Також частота альбумінурійної форми ДХН при ЦД 2-го типу вочевидь пов’язана з обтяжувальним впливом артеріальної гіпертензії, дисліпідемії й інсулінорезистентності, що сприяють прогресуванню ДХН. Зниження поширеності альбумінурійного фенотипу пов’язане як із удосконаленням нефропротекторної дії цукрознижувальних препаратів, що не тільки дає змогу зупинити розвиток протеїнурії, але й сприяє регресії вже наявного ураження нирок, так і зі зростанням кількості пацієнтів зі зниженням швидкості клубочкової фільтрації без протеїнурії, що, на думку авторів, може бути наслідком більш ранньої діагностики основного захворювання та його ускладнень.

В статье приведены современные сведения о диабетической болезни почек (ДБП) с учетом ее фенотипов. Представлены данные литературы об эпидемиологии, факторах и механизмах развития фенотипов этого осложнения при сахарном диабете (СД), а также возможностях его диагностики и лечения. Описаны варианты течения ДБП в зависимости от типа СД, основанные на собственных исследованиях. Представлены данные анализа 1576 пациентов с СД 1-го, 2-го типов и латентным аутоиммунным диабетом взрослых (LADA), описано распределение больных по стадиям ХБП и фенотипам ДБП. По данным лабораторных и инструментальных исследований установлено, что неальбуминурическое нарушение функции почек является доминирующим фенотипом среди пациентов с СД (60 % — с СД 1-го типа, 43 % — с СД 2-го типа, 53 % — с LADA). Выявленные различия в зависимости от типа СД, вероятно связаны с особенностями механизмов поражения почек при разных типах СД. Поскольку СД 2-го типа обычно диагностируется спустя длительное время после манифестации, все патогенетические звенья возникновения ДБП, включая феномен глюкозотоксичности, эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и т.д., приводят к более масштабным изменениям, чем у пациентов с СД 1-го типа, который диагностируется сразу же после начала заболевания. Также частота альбуминурической формы ДБН при СД 2-го типа может быть связана с отягчающим влиянием артериальной гипертензии, дислипидемии и инсулинорезистентности, которые способствуют прогрессированию ДБП. Снижение распространенности альбуминурического фенотипа связано как с совершенствованием нефропротекторного действия сахароснижающих препаратов, что не только позволяет остановить развитие протеинурии, но и способствует регрессированию уже имеющихся поражений почек, так и с ростом количества пациентов со снижением скорости клубочковой фильтрации без протеинурии, что, по мнению авторов, может быть следствием более ранней диагностики основного заболевания и его осложнений.

This article provides up-to-date information about diabetic kidney disease (DKD), given its phenotypes. The literature data on the epidemiology, factors and mechanisms for the development of phenotypes of this complication in diabetes mellitus (DM), as well as the possibility of its diagnosis and treatment are presented. Variants of DKD course depending on the type of diabetes are described, based on our own researches. The analysis data are presented for 1,576 patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus and latent autoimmune diabetes in adults, the distribution of patients according to the stages of CKD and phenotypes of DKD is described. According to laboratory and instrumental studies, non-albuminuric renal dysfunction is the dominant phenotype among patients with diabetes (60 % — with type 1 diabetes mellitus, 43 % — with type 2 diabetes mellitus, 53 % — with latent autoimmune diabetes in adults). The differences found depending on the type of DM are probably related to the difference in the mechanisms of kidney damage in various types of DM. Since type 2 DM is usually diagnosed long after manifestation, all pathogenetic links in the occurrence of DKD, including the phenomenon of glucose toxicity, endothelial dysfunction, oxidative stress, etc., lead to greater changes than in patients with type 1 DM, which is diagnosed immediately after the onset of the disease. Also, the frequency of the albuminuric form of DKD in type 2 DM is apparently related to the aggravating effects of hypertension, dyslipidemia, and insulin resistance, which cause the progression of DKD. A decrease in the prevalence of albuminuria phenotype is associated with both the improvement of the nephroprotective effect of hypoglycemic drugs, which allows us to stop the development of proteinuria and contributes to the regression of existing kidney damage, and with an increase in the number of patients having a decline in glomerular filtration rate without proteinuria. These data may be the result of earlier diagnosis of the underlying disease and its complications.


Ключевые слова

цукровий діабет; діабетична хвороба нирок; хронічна хвороба нирок; фенотипи

сахарный диабет; диабетическая болезнь почек; хроническая болезнь почек; фенотипы

diabetes mellitus; diabetic kidney disease; chronic kidney disease; phenotypes

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0721.16.3.2020.205277
Дослідження схвалене до виконання комісією з питань біомедичної етики ВДНЗ України «Буковинський державний медичний університет» (протокол № 2 від 17.10.2019 р.).
Дане дослідження є фрагментом комплексної НДР «Генетичні, метаболічні аспекти, запалення, дисфункція ендотелію та лікування при поєднаній патології внутрішніх органів», № 0112 U003546, Ін. 25.01.001.07.
Діабетична нефропатія є поширеним і небезпечним хронічним ускладненням, що розвивається у близько 30 % пацієнтів з цукровим діабетом 1-го типу (ЦД1) та 40 % пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу (ЦД2) [1]. На сьогодні вона є основною причиною хронічної хвороби нирок (ХХН) і становить майже половину випадків її уремічної стадії [2].
Нові епідеміологічні дослідження визначили унікальну неоднорідність цього ускладнення, тим самим спонукаючи до використання терміну «діабетична хвороба нирок» (ДХН) для охоплення всіх типів ураження нирок, що виникають у осіб, хворих на ЦД [3]. Зокрема, на додаток до класичного альбумінурійного фенотипу (АФ) виникли два нові фенотипи — неальбумінурійне порушення функції нирок (НАПН) і прогресуюче зниження функції нирок (ПЗН). Вони дозволяють припустити, що прогресування ДХН до уремічної стадії ХХН як при ЦД1, так і при ЦД2 може відбуватися двома шляхами — за механізмами прогресуючого зростання альбумінурії та зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) відповідно [4]. Крім того, за останні 20 років антигіперглікемічна терапія пацієнтів з ЦД2 з порушенням функції нирок суттєво змінилася у зв’язку з появою нових класів препаратів [5].
Традиційно діабетична нефропатія розглядається як п’ятиступеневе ускладнення, при якому стадії гіперфільтрації та початкових структурних змін нирок мають безсимптомний перебіг та часто залишаються недіагностованими. Далі розвивається мікроальбумінурія, яка пізніше прогресує до макроальбумінурії, що, зі свого боку, передує спаду ШКФ, зазвичай паралельно розвитку та прогресуванню ретинопатії [6]. З цієї причини обстеження та діагностика діабетичної нефропатії традиційно ґрунтуються на оцінці альбумінурії. Крім того, альбумінурія вже давно вважається головним прогностичним критерієм як для прогресування ХХН, так і для показників захворюваності та смертності від серцево-судинних захворювань (ССЗ).
За даними багатьох досліджень, ренопротекторні властивості блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) не тільки дозволяють зупинити прогресування альбумінурії, але й ініціюють її регресію з однієї стадії в іншу [7]. Даним препаратам надається дуже важливе значення, оскільки впродовж тривалого періоду вважалося, що орієнтація на альбумінурію у хворих із ЦД є єдиною передумовою до збереження функції нирок і профілактики ССЗ.
Однак, як показали результати дослідження NHANES (США), незважаючи на те, що поширеність альбумінурії з 1988 по 2014 р. знизилася на 24 %, кількість випадків зниження ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 і особливо < 30 мл/хв/1,73 м2, навпаки, різко збільшилася [8]. Ці дані підтверджують той факт, що ремісія або регресія альбумінурії стає дуже поширеним явищем при всіх типах ЦД і за частотою перевершує випадки її прогресування до протеїнурії, тоді як початкове зниження ШКФ продовжує неминуче прогресувати до ХНН, хоча й з дуже різними темпами.
Зростаюча розбіжність між поширеністю альбумінурії та ізольованим зниженням ШКФ кидає виклик традиційним уявленням про те, що альбумінурія обов’язково передує та сприяє зниженню ШКФ. Вочевидь, розвиток і прогресування зниження функції нирок можуть також відбуватися незалежно від розвитку та прогресування альбумінурії. Саме цю концепцію підтримує поява двох нових фенотипів: неальбумінурійного порушення функції нирок та прогресуючого зниження функції нирок.

Неальбумінурійне порушення функції нирок 

Наприкінці минулого століття у двох дослідженнях було доведено, що зниження кліренсу креатиніну може відбуватися у пацієнтів як з ЦД1, так і з ЦД2 за умови нормоальбумінурії [9, 10]. Ці спостереження знайшли широке підтвердження в останні десятиліття, протягом яких поширеність неальбумінурійного фенотипу зросла серед осіб з ЦД.
Аналіз дорослих хворих на ЦД у США (NHANES 1988–1994 рр.) показав, що 35 % осіб із ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2, яку було обчислено за формулою MDRD, були нормоальбумінурійними, а альбумінурія та ретинопатія були відсутні у близько 30 % пацієнтів із зниженою ШКФ [11]. Подальший аналіз даних NHANES показав ще вищі скориговані показники поширеності (~ 50 %) неальбумінурійного фенотипу серед осіб зі зниженою ШКФ, що було обчислено за допомогою формули CKD-EPI, а саме у близько 46 % у 1988–1994 рр., 48 % — у 1999–2012 рр., 52 % — у 2001–2008 рр. і 48 % — у 2005–2008 рр. відповідно. Ці дані асоціюються зі зменшенням частоти альбумінурії та зростаючою поширеністю зниженої ШКФ серед пацієнтів із ЦД, зокрема у США [8] та Японії [12].
Аналогічні дані встановлені в результаті досліджень у когорті хворих на ЦД2 в інших країнах. Так, R.J. MacIsaac et al. повідомили, що серед пацієнтів  з ЦД2 (301), які відвідували амбулаторію в Австралії у 1990–2001 рр., близько 40 % пацієнтів із ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2, виміряною ізотопним методом, були нормоальбумінурійними [13]. Дослідження наступних років встановили тенденцію до зростання поширеності (приблизно з 40 до 70 %) неальбумінурійного фенотипу серед пацієнтів з ЦД2 зі зниженою ШКФ з певними відмінностями залежно від їх географії та формули, що використовувалась для обчислення ШКФ. Так, поширеність становила понад 40 % у дослідженні DEMAND (багатонаціональне, MDRD, 2003) [14], близько 52 % у дослідженні JDDM (Японія, MDRD, 2004–2005) [15], 54 % у дослідженні NEFRON (Австралія, MDRD, 2005) [16], 57 % в італійському багатоцентровому дослідженні ниркової недостатності та серцево-судинних подій (RIACE) (Італія, MDRD, 2006–2008) [17], 62 % в аналізі Шведського національного реєстру діабету (Швеція, MDRD, 2007) [18], 64 % у Національному аудиті діабету у Великобританії (Великобританія, CKD-EPI, 2007–2008) [19], майже 70 % у китайській когорті (Китай, CKD-EPI, 2008–2009) [20] та 68 % у DPV та DIVE (Німеччина, MDRD, 2010–2017) [21]. Про нижчі показники поширеності повідомлялося в двох епідеміологічних обстеженнях з Кореї — 24 % [22] та США (CRIC) — 28 % [23], але при їх проведенні не враховувались пацієнти, статус альбумінурії яких міг бути пов’язаний з терапією блокаторами РААС.
Взагалі зазначені результати підтверджують думку, що поширеність НАПН при ЦД2 зросла протягом останніх десятиліть і на сьогодні є домінуючим фенотипом серед пацієнтів зі зниженою ШКФ. Сьогодні можна обчислити, що серед пацієнтів з ЦД2 близько 50–65 % не мають ДХН, 20–30 % мають лише альбумінурію (тобто альбумінурійну форму ДХН зі збереженою ШКФ), а 15–25 % — зниження ШКФ, більшість з них (8–16 %) — з нормоальбумінурією, а решта — з мікро- або макроальбумінурією (тобто альбумінурійна ДХН зі зниженою ШКФ).
Значна поширеність неальбумінурійного фенотипу спостерігалася також в осіб з ЦД1. Аналіз результатів, отриманих групою фінських вчених щодо вивчення діабетичної нефропатії (FinnDiane), виявив, що близько 16 % з 502 пацієнтів з ЦД1 із зниженою ШКФ були нормоальбумінурійними (Фінляндія, CKD-EPI, 1998–2005) [24]. Однак нещодавні дослідження з Італії та Великобританії повідомили про набагато більшу поширеність (приблизно 50–60 %) неальбумінурійного фенотипу серед пацієнтів із ЦД1 зі зниженою ШКФ, зокрема близько 60 % — у тосканському когортному дослідженні (Італія, MDRD, 2001–2009) [25], близько 50 та 52 % — за ініціативою AMD-Annals (Італія, CKD-EPI, 2004–2011) [26] та 54 % — у Національному аудиті діабету у Великобританії (Великобританія, CKD-EPI, 2007–2008) [19]. Ці дані, схоже, вказують на те, що поширеність неальбумінурійного порушення функції нирок зростає й при ЦД1, і на сьогодні цей фенотип спостерігається з такою ж частотою, як і альбумінурійний.
Дані пацієнтів з ЦД2 з дослідження UKPDS та пацієнтів з ЦД1 з дослідження DCCT/EDIC дозволили отримати інформацію про перебіг альбумінурії та зменшення ШКФ у цих осіб. За даними UKPDS, із 1132 осіб (28 % від загальної когорти), у яких протягом 15 років спостерігалося зменшення ШКФ, 51 % мали нормоальбумінурію, у 33 % розвиток мікроальбумінурії передував зменшенню ШКФ, тоді як тільки у 16 % випадків мікроальбумінурія розвинулась лише після зниження ШКФ (Великобританія, Crockcroft-Gault) [27]. Аналогічно, у дослідженні DCCT/EDIC з 89 осіб (6,2 % від загальної когорти), у яких знижувалась ШКФ під час спостереження протягом 19 років, 23,6 % були нормоальбумінурійними (Північна Америка, MDRD) [28]. Ці дані свідчать не тільки про те, що ШКФ може знижуватись ще до прогресування альбумінурії, але й про те, що знижена ШКФ може залишатися єдиною патологією нирок у значної частки пацієнтів з ДХН або асоціюватись з альбумінурією лише на більш пізніх стадіях.

Прогресуюче зниження функції нирок

У 2015 році A.S. Krolewski описав фенотип прогресуючого зниження функції нирок шляхом аналізу відхилення ШКФ [29]. Цей фенотип спостерігався у 19 % пацієнтів з ЦД1 та 28 % з ЦД2 [30]. За даними J. Skupien et al., він реєструється у більшості випадків термінальної стадії ХНН при ЦД1 [31].
ПЗН характеризується втратою ШКФ, що настає на будь-якій стадії діабетичної нефропатії. Його можна діагностувати за допомогою серійного вимірювання креатиніну в сироватці крові та/або цистатину С, що дозволяє оцінити відхилення ШКФ, коли вона ще перебуває в межах норми [29, 30].
Швидка прогресія визначається як втрата ШКФ ≥ 5 мл/хв на рік (KDIGO) [32]. Слід зазначити, що і початок, і прогресування зниження ШКФ можуть бути незалежними від альбумінурії. ПЗН спостерігалося серед пацієнтів із будь-яким рівнем альбумінурії, хоча воно було рідше зафіксоване в осіб з нормоальбумінурією (9 % при ЦД1 та 20 % при ЦД2), ніж з мікроальбумінурією (22 % при ЦД1 та 33 % при ЦД2) та макроальбумінурією (51 % при ЦД1 та 68 % при ЦД2) [29, 30]. 
Варто зазначити, що більшість пацієнтів з нормоальбумінурією зберігали стабільну функцію нирок протягом більш тривалого часу, але у значної частки розвивалась протеїнурія, хоча і без погіршення функції нирок [30]. Крім того, у пацієнтів як зі зниженням функції нирок, так і без нього альбумінурія може як прогресувати, так і залишатися стабільною або регресувати, хоча прогресування частіше спостерігається в осіб зі зниженою функцією нирок, а регресія — серед пацієнтів з відсутністю порушень. Зокрема, у когорті пацієнтів з мікроальбумінурією з ЦД1 мікроальбумінурія прогресувала до макроальбумінурії у 50 % серед осіб з порушенням функції нирок та у 22 % без нього, тоді як у близько 13 % осіб з порушенням функції нирок та 53 % пацієнтів без порушення цієї функції вона регресувала [29]. 
Аналіз зазначених результатів дозволяє дійти висновку, що альбумінурія та ізольоване зниження ШКФ можуть виникати і перебігати разом або окремо як взаємодоповнюючі або «близнюкові» прояви ДХН, і існують два основні шляхи виникнення та прогресування ДХН — альбумінурійний і неальбумінурійний (рис. 1).
За останніми рекомендаціями Американської діабетичної асоціації (ADA), для скринінгу ДХН повинна оцінюватись як альбумінурія, так і ШКФ [5]. Альбумінурію слід вимірювати переважно як відношення альбуміну до креатиніну у точковому зразку сечі за відсутності симптомів та ознак інфекції сечовивідних шляхів або інших захворювань [33]. Оцінка швидкості екскреції альбуміну із сечею у точкових або 24-годинних зразках є більш клопіткою, але не більш точною. Для встановлення альбумінурійного фенотипу ДХН необхідно підтвердити альбумінурію у двох із трьох аналізів, проведених протягом 3–6 місяців. ШКФ слід розраховувати за вмістом креатиніну в сироватці крові за допомогою затвердженої формули CKD-EPI [33]. 
Зі свого боку, ПЗН, як новий фенотип ДХН, потребує тривалого моніторингу ШКФ у пацієнтів, коли їх ниркова функція все ще залишається в межах норми. З цією метою більш коректним є визначення ШКФ за рівнем цистатину С [34] або цистатину C та креатиніну [35]. Серійних вимірювань креатиніну в сироватці крові може бути досить за умови, що вони є частими (принаймні один раз на рік) і триватимуть протягом 3–5 років [30].

Результати власних досліджень та обговорення

З огляду на те, що чинники, механізми розвитку, особливості перебігу, рекомендації щодо менеджменту ДХН мають свої особливості при ЦД1 і ЦД2, важливим є з’ясування фенотипових особливостей діабетичної нефропатії залежно від типу ЦД.
З цією метою нами було проведено аналіз медичних карт 1576 пацієнтів з ЦД, які знаходились на лікуванні у КНП «Чернівецький обласний ендокринологічний центр» впродовж 2019 року. Середній вік пацієнтів становив 49,6 року; жінок було 45 %, чоловіків — 55 %. 
У 447 пацієнтів був діагностований ЦД1 та у 1041 — ЦД2. В окрему групу було виділено 88 пацієнтів з латентним автоімунним діабетом дорослих (LADA). Частота ХХН при ЦД1 становила 38 % (203 хворі), тоді як при ЦД2 — 23 % (242 хворі), а при LADA — 30 % (34 хворі). 
Вивчались частота і особливості перебігу ХХН, а також поширеність фенотипових форм ДХН: АФ, НАПН і ПЗН. Оцінювали скарги, дані анамнезу, об’єктивного обстеження та показників вуглеводного обміну, ШКФ за формулою CKD-ЕРІ, альбумінурію, альбумін-креатинінове співвідношення, дані ультразвукового дослідження нирок.
За результатами аналізу при ЦД1 стадії ХХН встановлені з наступною частотою: G1 — у 24 % пацієнтів, G2 — у 58 %, G3а — у 16 %, G3b — у 1 % відповідно. Категорію альбумінурії А1 зареєстровано у 21 % хворих, А2 — у 70 %, А3 — у 9 % відповідно. 
При ЦД2 порушення функції нирок у стадії G1 встановлено у 8 % пацієнтів, G2 — у 48 %, G3а — у 26 %, G3b — у 14 %, G4 — у 4 % відповідно. Альбумінурію в стадії А1 зареєстровано у 29 % пацієнтів, А2 — у 59 %, А3 — у 12 % відповідно. 
Також при LADА G1 стадія ХХН зареєстрована у 17 % хворих, G2 — у 63 %, G3а — у 16 %, G3b — у 3 %, G4 — у 1 %. Альбумінурія в стадії А1 встановлена у 37 % пацієнтів, А2 — у 58 %, А3 — у 5 %. 
При аналізі отриманих результатів різновид ДХН, що перебігає за АФ, діагностований у 21 % пацієнтів з ЦД1, 29 % пацієнтів з ЦД2 та 25 % пацієнтів з LADA відповідно. Частка пацієнтів з фенотипом НАПН становила 60 % при ЦД1, 43 % — при ЦД2 та 53 % — при LADA. ПЗН було виявлено у 19 % випадків ЦД1, 28 % випадків ЦД2 та 22 % випадків LADA.
Різниця в розвитку того чи іншого фенотипу ДХН зумовлена насамперед специфічністю морфофункціональних змін. АФ є класичним наслідком мікросудинних порушень. Альбумінурія при ЦД пов’язана з потовщенням гломерулярної базальної мембрани, ураженням мезангіального матриксу та подоцитопатією, тоді як зниження функції нирок детерміноване фіброзом клубочків та інтерстицію. При ЦД2 зниженню ШКФ сприяють також тубулоінтерстиціальні зміни та артеріолосклероз [36]. Тобто НАПН не варто називати нещодавно відкритим фенотипом ДХН, а, швидше, фенотипом, що нещодавно виник, оскільки його поява напряму пов’язана з удосконаленням медикаментозних підходів та появою нових груп антидіабетичних засобів. Давно відомі блокатори РААС у поєднанні з гіполіпідемічною та гіпоглікемізуючою терапією дозволяють досягти зменшення альбумінурії та покращують прогноз щодо серцево-судинних подій. Блокатори натрійзалежного котранспортера глюкози-2 [38] та інкретиномодулятори [37] є найперспективнішими препаратами, що мають безпечний гіпоглікемізуючий ефект та антиальбумінуричну дію.
У патогенезі ПЗН важливу роль відіграють як генетично детерміноване пошкодження нирок, так і безпосередньо механізми ураження, зумовлені ЦД. Зокрема, однією з ланок патогенезу може бути прогресуючий амілоїдоз, викликаний підвищенням секреції панкреатичного гормону аміліну, що разом з інсуліном синтезується бета-клітинами. Депозити амілоїду можуть відкладатися в стінках ниркових судин, петлях і мезангії клубочків, в базальних мембранах канальців та строми [39]. 
Виявлені відмінності залежно від типу ЦД, ймовірно, пов’язані із різницею у механізмах ураження нирок при різних типах ЦД. Оскільки ЦД2 зазвичай діагностується через тривалий час після маніфестації, то всі патогенетичні ланки виникнення ДХН, включаючи феномен глюкозотоксичності, ендотеліальної дисфункції, оксидативного стресу тощо, призводять до більш масштабних змін, ніж у пацієнтів з ЦД1, що діагностується одразу після початку захворювання. Також, на нашу думку, частота альбумінурійної форми ДХН при ЦД2 вочевидь пов’язана з обтяжувальним впливом артеріальної гіпертензії, дисліпідемії й інсулінорезистентності, що сприяють прогресуванню ДХН. Зменшення поширеності АФ пов’язане як із удосконаленням нефропротекторної дії цукрознижувальних препаратів, що не тільки дає змогу зупинити розвиток протеїнурії, але й сприяє регресії вже наявного ураження нирок [7], так і зі зростанням кількості пацієнтів зі зниженням ШКФ без протеїнурії, що, на нашу думку, може бути наслідком більш ранньої діагностики основного захворювання та його ускладнень.
Зі свого боку, ДХН при LADA («діабет 1,5»), якому притаманні ознаки як ЦД1, так і ЦД2 [40], за отриманими результатами, посідає проміжну позицію, що потребує особливого підходу до її менеджменту в цієї категорії пацієнтів. 

Висновки

1. Альбумінурія та ізольоване зниження швидкості клубочкової фільтрації при діабетичній хворобі нирок можуть виникати і перебігати як разом, так і окремо, детермінуючи два основні шляхи виникнення та прогресування: альбумінурійний і неальбумінурійний.
2. Поширеність фенотипів діабетичної хвороби нирок залежить від типу цукрового діабету. Класичний альбумінурійний фенотип реєструється у 21 % хворих на цукровий діабет 1-го типу, 29 % — 2-го типу; неальбумінурійне порушення функції нирок — у 60 % пацієнтів з цукровим діабетом 1-го типу та 43 % — 2-го типу, що потребує диференційного підходу до менеджменту цього діабетичного ускладнення.
3. Латентний автоімунний діабет дорослих посідає проміжні позиції, поєднуючи в собі ознаки обох основних типів діабету, що потребує розробки особливих підходів до скринінгу, діагностики та лікування діабетичної хвороби нирок у цієї категорії пацієнтів.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

  1. Alicic R.Z., Rooney M.T., Tuttle K.R. Diabetic kidney disease: challenges, progress, and possibilities. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2017. 12. 2032-2045. doi: 10.2215/CJN.11491116.
  2. Collins A.J., Foley R.N., Herzog C. et al. US renal data system 2010 annual data report. Am. J. Kidney Dis. 2011. 57(1 suppl. 1). A8. e1-526. doi: 10.1053/j.ajkd.2010.10.007.
  3. Doshi S.M., Friedman A.N. Diagnosis and management of type 2 diabetic kidney disease. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2017. 12. 1366-1373. doi: 10.2215/CJN.11111016.
  4. Pugliese G. Updating the natural history of diabetic nephropathy. Acta Diabetol. 2014. 51. 905-915. doi: 10.1007/s00592-014-0650-7.
  5. American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes — 2020. Diabetes Care. 2020. 43(suppl. 1). doi: 10.2337/dc20-S015.
  6. Mogensen C.E., Christensen C.K., Vittinghus E. The stages in diabetic renal disease: with emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes. 1983. 32(suppl. 2). 64-78. doi: 10.2337/diab.32.2.s64.
  7. Ruggenenti P., Cravedi P., Remuzzi G. The RAAS in the pathogenesis and treatment of diabetic nephropathy. Nat. Rev. Nephrol. 2010. 6. 319-330. doi: 10.1038/nrneph.2010.58.
  8. Afkarian M., Zelnick L.R., Hall Y.N., Heagerty P.J., Tuttle K., Weiss N.S. et al. Clinical manifestations of kidney disease among US Adults with diabetes, 1988–2014. JAMA. 2016. 316. 602-610. doi: 10.1001/jama.2016.10924.
  9. Lane P.H., Steffes M.W., Mauer S.M. Glomerular structure in IDDM women with low glomerular filtration rate and normal urinary albumin excretion. Diabetes. 1992. 41. 581-586. doi: 10.2337/diab.41.5.581.
  10. Tsalamandris C., Allen T.J., Gilbert R.E., Sinha A., Panagiotopoulos S., Cooper M.E. et al. Progressive decline in renal function in diabetic patients with and without albuminuria. Diabetes. 1994. 43. 649-655. doi: 10.2337/diab.43.5.649.
  11. Kramer H.J., Nguyen Q.D., Curhan G., Hsu C.Y. Renal insufficiency in the absence of albuminuria and retinopathy among adults with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2003. 289. 3273-3277. doi: 10.1001/jama.289.24.3273.
  12. Kume S., Araki S.I., Ugi S., Morino K., Koya D., Nishio Y. et al. Secular changes in clinical manifestations of kidney disease among Japanese adults with type 2 diabetes from 1996 to 2014. J. Diabetes Investig. 2019. 10(4). 1032-1040. doi: 10.1111/jdi.12977. 
  13. MacIsaac R.J., Tsalamandris C., Panagiotopoulos S., Smith T.J., McNeil K.J., Jerums G. Nonalbuminuric renal insufficiency in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004. 27. 195-20. doi: 10.2337/diacare.27.1.195.
  14. Dwyer J.P., Parving H.H., Hunsicker L.G., Ravid M., Remuzzi G., Lewis J.B. Renal dysfunction in the presence of normoalbuminuria in type 2 diabetes: results from the DEMAND Study. Cardiorenal. Med. 2012. 2. 1-10. doi: 10.1159/000333249.
  15. Yokoyama H., Sone H., Oishi M., Kawai K., Fukumoto Y., Kobayashi M. et al. Prevalence of albuminuria and renal insufficiency and associated clinical factors in type 2 diabetes: the Japan Diabetes Clinical Data Management study (JDDM15). Nephrol. Dial. Transplant. 2009. 24. 1212-1219. doi: 10.1093/ndt/gfn603.
  16. Thomas M.C., Macisaac R.J., Jerums G., Weekes A., Moran J., Shaw J.E. et al. Nonalbuminuric renal impairment in type 2 diabetic patients and in the general population (National Evaluation of the Frequency of Renal Impairment cO-existing with NIDDM [NEFRON] 11). Diabetes Care. 2009. 32. 1497-1502. doi: 10.2337/dc08-2186.
  17. Penno G., Solini A., Bonora E., Fondelli C., Orsi E., Zerbini G. et al. Clinical significance of nonalbuminuric renal impairment in type 2 diabetes. J. Hypertens. 2011. 29. 1802-1809. doi: 10.1097/HJH.0b013e3283495cd6.
  18. Afghahi H., Miftaraj M., Svensson A.M., Hadimeri H., Gudbjörnsdottir S., Eliasson B. et al. Ongoing treatment with renin-angiotensin-aldosterone-blocking agents does not predict normoalbuminuric renal impairment in a general type 2 diabetes population. J. Diabetes Complications. 2013. 27. 229-234. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2012.10.010.
  19. Hill C.J., Cardwell C.R., Patterson C.C., Maxwell A.P., Magee G.M., Young R.J. et al. Chronic kidney disease and diabetes in the National Health Service: a cross-sectional survey of the U.K. national diabetes audit. Diabet. Med. 2014. 31. 448-454. doi: 10.1111/dme.12312.
  20. Gao B., Wu S., Wang J., Yang C., Chen S., Hou J. et al. Clinical features and long-term outcomes of diabetic kidney disease — a prospective cohort study from China. J. Diabetes Complications. 2019. 33. 39. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2018.09.019.
  21. Bramlage P., Lanzinger S., van Mark G., Hess E., Fahrner S., Heyer C.H.J. et al. Patient and disease characteristics of type-2 diabetes patients with or without chronic kidney disease: an analysis of the German DPV and DIVE databases. Cardiovasc. Diabetol. 2019. 18. 33. doi: 10.1186/s12933-019-0837-x.
  22. Lee H.W., Jo A.R., Yi D.W., Kang Y.H., Son S.M. Prevalent rate of nonalbuminuric renal insufficiency and its association with cardiovascular disease event in Korean type 2 diabetes. Endocrinol. Metab. (Seoul). 2016. 31. 577-585. doi: 10.3803/EnM.2016.31.4.577.
  23. Koye D.N., Magliano D.J., Reid C.M., Jepson C., Feldman H.I., Herman W.H. et al. Risk of progression of nonalbuminuric CKD to end-stage kidney disease in people with diabetes: the CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort) Study. Am. J. Kidney Dis. 2018. 72. 653-661. doi: 10.1053/j.ajkd.2018.02.364. 
  24. Thorn L.M., Gordin D., Harjutsalo V., Hägg S., Masar R., Saraheimo M. et al. The presence and consequence of nonalbuminuric chronic kidney disease in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2015. 38. 2128-2133. doi: 10.2337/dc15-0641.
  25. Penno G., Russo E., Garofolo M., Daniele G., Lucchesi D., Giusti L. et al. Evidence for two distinct phenotypes of chronic kidney disease in individuals with type 1 diabetes mellitus. Diabetologia. 2017. 60. 1102-1113. doi: 10.1007/s00125-017-4251-1.
  26. Pacilli A., Viazzi F., Fioretto P., Giorda C., Ceriello A., Genovese S. et al. Epidemiology of diabetic kidney disease in adult patients with type 1 diabetes in Italy: the AMD-Annals initiative. Diabetes Metab. Res. Rev. 2017. 33(4). e2873. doi: 10.1002/dmrr.2873.
  27. Retnakaran R., Cull C.A., Thorne K.I., Adler A.I., Holman R.R.; UKPDS Study Group. Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes: U.K. Prospective Diabetes Study 74. Diabetes. 2006. 55. 1832-1839. doi: 10.2337/db05-1620.
  28. Molitch M.E., Steffes M., Sun W., Rutledge B., Cleary P., de Boer I.H. et al. Development and progression of renal insufficiency with and without albuminuria in adults with type 1 diabetes in the diabetes control and complications trial and the epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2010. 33. 1536-1543. doi: 10.2337/dc09-1098.
  29. Krolewski A.S. Progressive renal decline: the new paradigm of diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2015. 38. 954-962. doi: 10.2337/dc15-0184.
  30. Krolewski A.S., Skupien J., Rossing P., Warram J.H. Fast renal decline to end-stage renal disease: an unrecognized feature of nephropathy in diabetes. Kidney Int. 2017. 91. 1300-1311. doi: 10.1016/j.kint.2016.10.046.
  31. Skupien J., Warram J., Smiles A., Stanton R.C., Krolewski A.S. Patterns of estimated glomerular filtration rate decline leading to end-stage renal disease in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2016. 39. 2262-2269. doi: 10.2337/dc16-0950.
  32. Pugliese G., Penno G., Andrea N., Barutta F., Salvatore D.P., Reboldi G., Gesualdo L., Luca D.N. on behalf of the Italian Diabetes Society and the Italian Society of Nephrology Diabetic kidney disease: New clinical and therapeutic issues. Joint position statement of the Italian Diabetes Society and the Italian Society of Nephrology on “The natural history of diabetic kidney disease and treatment of hyperglycemia in patients with type 2 diabetes and impaired renal function”. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases. 2019. 29. 1127-1150. doi: 10.1016/j.numecd.2019.07.017.
  33. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int. Suppl. 2013. 3. 1-150. doi: 10.1038/kisup.2012.73.
  34. Krolewski A.S., Warram J.H., Forsblom C., Smiles A.M., Thorn L., Skupien J. et al. Serum concentration of cystatin C and risk of end-stage renal disease in diabetes. Diabetes Care. 2012. 35. 2311-2316. doi: 10.2337/dc11-2220. 
  35. Pan Y., Jiang S., Qiu D., Shi J., Zhou M., An Y. et al. Comparing the GFR estimation equations using both creatinine and cystatinc to predict the long-term renal outcome in type 2 diabetic nephropathy patients. J. Diabetes Complications. 2016. 30. 1478-1487. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2016.07.013.
  36. Fioretto P., Caramori M.L., Mauer M. The kidney in diabetes: dynamic pathways of injury and repair. The Camillo Golgi Lecture 2007. Diabetologia. 2008. 51(8). 1347-1355. doi: 10.1007/s00125-008-1051-7.
  37. Корбут А.И., Климонтов В.В. Терапия, основанная на инкретинах: почечные эффекты. Сахарный диабет. 2016. 19(1). 53-63. doi: 10.14341/DM7727.
  38. Корбут А.И., Климонтов В.В. Эмпаглифлозин: новая стратегия нефропротекции при сахарном диабете. Сахарный диабет. 2017. 20(1). 75-84. doi: 10.14341/DM8005.
  39. Wookey P.J., Cooper M.E. Amylin: physiological roles in the kidney and a hypothesis for its role in hypertension. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1998. 25(9). 653-60. doi: 10.1111/j.1440-1681.1998.tb02272.x.
  40. Пашковська Н.В. Латентний автоімунний діабет у дорослих (LADA): сучасний погляд на проблему. Міжнародний ендокринологічний журнал. 2019. 15(3). 272-280. doi: 10.22141/2224-0721.15.3.2019.172116.

Вернуться к номеру