Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

International journal of endocrinology Том 16, №7, 2020

Back to issue

Менеджмент пацієнтів із цукровим діабетом і супутньою неалкогольною жировою хворобою печінки

Authors: Т.В. Тлустова, к.м.н.

Categories: Endocrinology

Sections: Specialist manual

print version

21 жовтня 2020 року відбулася друга сесія фахової онлайн-школи «Коморбідний ендокринологічний пацієнт (КЕП) — діагностика та лікування». У рамках школи була подана доповідь кандидата медичних наук, провідного наукового співробітника відділу діагностики та лікування метаболічних захворювань ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України» Яніни Андріївни Саєнко на тему «Менеджмент пацієнтів із цукровим діабетом і супутньою неалкогольною жировою хворобою печінки».
Спікер акцентувала увагу на поширеності цукрового діабету й пов’язаних з ним факторів ризику в Україні: 9,1 % населення України мають цукровий діабет, із них 90–95 % — це пацієнти із цукровим діабетом 2-го типу. Серед пацієнтів, які мають цукровий діабет, 57,3 % мають надлишкову вагу, 21,7 % уже мають ожиріння, 14,4 % ведуть малорухливий спосіб життя.
Неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) — це не настільки рідкісне захворювання, як вважається, тому що більшість лікарів воліють не звертати уваги на нього, замість того щоб коригувати. Але НАЖХП часто зустрічається у хворих з метаболічним синдромом, цукровим діабетом, ожирінням, серцево-судинними захворюваннями. На сьогодні справжня поширеність НАЖХП невідома, проте, за оцінками останніх досліджень, поширеність НАЖХП і стеатогепатиту серед загального населення може досягати 20–24 % і 3 % відповідно.
Основні фактори ризику стеатогепатозу і фіброзу печінки при НАЖХП (Byrne K.D. J. of Hepatology. 2015. Vol. 62. S47-S64):
— вік понад 50 років;
— цукровий діабет 2-го типу;
— ожиріння;
— підвищення рівня феритину;
— інсулінорезистентність;
— поліморфізм гена, що містить пататиноподібний домен фосфоліпази 3.
Поєднання цукрового діабету 2-го типу і НАЖХП збільшує ризик розвитку серцево-судинних захворювань на 53 %, цирозу й гепатоцелюлярної карциноми — у 2–2,5 раза.
Серед пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу частота кардіо- і цереброваскулярних захворювань, ураження периферичних судин, а також нефро- і ретинопатії значно вище при поєднанні з НАЖХП.
Лабораторні показники, необхідні для визначення НАЖХП:
— підвищення активності АЛТ і АСТ не більше ніж у 4–5 разів, індекс АСТ/АЛТ не більше ніж 1, частіше підвищена активність АЛТ;
— підвищення активності лужної фосфатази (ЛФ) й глутамілтранспептидази зазвичай не більше ніж до 2 норм;
— підвищення прямого білірубіну;
— підвищення феритину (зустрічається у 20–50 % хворих);
— підвищення трансферину (зустрічається в 5–10 % хворих);
— гіпертригліцеридемія, гіперхолестеринемія;
— гіперглікемія (порушена толерантність до глюкози або цукровий діабет 2-го типу);
— гіпоальбумінемія, тромбоцитопенія, збільшення тромбінового часу.

Ефективність адеметіоніну (Гептрал®) у пацієнтів з НАЖХП

У дослідженні Liao Boming (2011), у якому вивчалась ефективність адеметіоніну в лікуванні НАЖХП, взяли участь 62 пацієнти з НАЖХП. Пацієнти були розподілені на 2 рівні групи: 1-ша група (основна, 31 пацієнт) отримували адеметіонін перорально по 500 мг 2 рази на добу 8 тижнів, 2-га група (контрольна, 31 пацієнт) отримувала перорально вітамін С 200 мг 3 рази на добу 8 тижнів.
Параметри для оцінки ефективності лікування були такі:
— рівень ліпідів крові, тригліцеридів, загального холестерину;
— рівень АЛТ і АСТ.
Критеріями ефективності були зниження загального холестерину ≥ 20 %, зниження тригліцеридів ≥ 30 %, нормалізація рівня АЛТ і АСТ. 
Адеметіонін у дозі 1000 мг/добу сприяв вірогідному зниженню показників ліпідного профілю крові пацієнтів з НАЖХП, показники трансаміназ знизились у 2 рази в основній групі, отримано статистично значуще зниження тригліцеридів в основній групі.
Отже, адеметіонін вірогідно сприяв нормалізації ліпідного профілю й рівня трансаміназ у пацієнтів з НАЖХП. Загальний рівень ефективності за оголошеними критеріями становив 90,3 % в основній групі та 32,2 % у контрольній групі (р < 0,05) (Boming L. Observation of efficacy of ademetionine for treating non-alcoholic fatty liver disease. Chinese Hepatol. 2011. 16(4). 350-1).

Атерогенна дисліпідемія у фокусі зниження серцево-судинного ризику: оптимізація контролю ліпідів у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу

Рекомендації з оцінки серцево-судинного ризику
Особи з високим і дуже високим ризиком можуть бути виявлені на підставі наявності наступних критеріїв, і вони потребують у першу чергу консультації щодо всіх факторів ризику:
— серцево-судинного захворювання;
— цукрового діабету;
— помірного або тяжкого захворювання нирок;
— дуже високого рівня індивідуальних факторів ризику;
— сімейної гіперхолестеринемії; 
— високого SCORE-ризику.
Фактори, що модифікують SCORE-ризик:
— соціальна депривація — це першопричина багатьох серцево-судинних захворювань;
— ожиріння й центральне ожиріння за даними вимірювання індексу маси тіла (ІМТ) та окружності талії відповідно;
— гіподинамія;
— психосоціальний стрес, включно з життєво важливим виснаженням;
— сімейний анамнез передчасного серцево-судинного захворювання (чоловіки < 55 років, жінки < 60 років);
— автоімунні та інші запальні захворювання;
— основні психічні розлади;
— лікування ВІЛ-інфекції;
— фібриляція передсердь;
— гіпертрофія лівого шлуночка;
— хронічне захворювання нирок;
— синдром обструктивного апное уві сні.
За даними дослідження Ghandehari et al. (2008), у різних популяціях пацієнтів досягнення ліпідних цілей відрізняється й загалом становить: за показником досягнення нормальних значень всіх ліпідів — 30 %, холестерину й ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) — 61 % (табл. 1).
Але, незважаючи на досягнення цільових показників ліпопротеїдів низької щільності, підвищений рівень тригліцеридів збільшує ризик розвитку серцево-судинних подій. За даними PROVE IT-TIMI 22 post-hoc аналізу, ризик серцево-судинних подій збільшується на 27 % при рівні тригліцеридів більше ніж 2,3 ммоль/л (Miller M., Cannon C.P., Murphy S.A. et al. Impact of triglycerides levels beyond low-density lipoprotein cholesterol after acute coronary syndrome in the PROVE IT-TIMI 22 trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2008. 51. 724-30).
Рівні тригліцеридів та інтерпретація результатів:
— нормальний рівень тригліцеридів < 1,7 ммоль/л;
— гранично високий рівень тригліцеридів 1,7–2,3 ммоль/л; 
— високий рівень тригліцеридів 2,3–5,6 ммоль/л;
— дуже високий рівень тригліцеридів > 5,6 ммоль/л. 
Рівень тригліцеридів понад 1,7 ммоль/л значно підвищує серцево-судинний ризик. Натомість низький рівень ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) збільшує ризик розвитку серцево-судинних подій на 64 % (TNT post-hoc analysis). За даними ACCORD Lipid аналізу, високий рівень тригліцеридів і низький рівень ЛПВЩ підвищують серцево-судинний ризик у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу на 71 %, незважаючи на досягнутий цільовий рівень ліпопротеїдів низької щільності. 
Атерогенна дисліпідемія сприяє розвитку макро- і мікросудинних ускладнень у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями й цукровим діабетом 2-го типу або метаболічним синдромом (метааналіз 21 дослідження статинів порівняно з контролем із включенням 64 744 пацієнтів, які отримували статини). Терапія статинами у таких пацієнтів лише у 22 % випадків знижує ризик великих серцево-судинних подій, обумовлений підвищеним рівнем тригліцеридів і низьким рівнем ЛПВЩ, тож 78 % пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу або метаболічним синдромом залишаються в зоні високого кардіоваскулярного ризику.
При призначенні медикаментозної корекції дисліпідемії важливо розуміти цільові рівні ліпідних показників у різних груп пацієнтів (табл. 2).
При комбінованій терапії статинами й фенофібратом відзначається більш виражене зниження рівня тригліцеридів і підвищення рівня ЛПВЩ порівняно із застосуванням кожного з них у монотерапії.
У дослідженні FIELD, у якому взяли участь 9795 пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу, вивчалась ефективність фенофібрату в зниженні ризику розвитку нефатального інфаркту міокарда. Критерієм ефективності було настання чи ненастання коронарної події (смерть від ішемічної хвороби серця або нефатальний інфаркт міокарда). Застосування фенофібрату асоціювалося з відносним вірогідним зниженням на 24 % ризику розвитку нефатального інфаркту міокарда в пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу, зниженням частоти проведення коронарної реваскуляризації на 21 % (Тhe FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrale therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet. 2005. 366. 1849-61).
Дослідження ACCORD Lipid за участю 5518 пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу без хронічної хвороби нирок, які отримували симвастатин і фенофібрат або плацебо, вивчало, чи може комбінована терапія статином і фібратом, порівняно з монотерапією статинами зменшити ризик серцево-судинних захворювань у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу, які мають високий ризик серцево-судинних захворювань. Середній термін спостереження становив 4,7 року. Встановлено, що додавання фенофібрату до терапії статинами зменшувало на 36 % серцево-судинну смертність і на 44 % — частоту нефатальної і фатальної серцевої недостатності (ACCORD Study Group, Ginsberg H.N., Elam M.B., Lovato L.C., Crouse J.R. 3rd, Leiter L.A., Linz P., Friedewald W.T., Buse J.B., Gerstein H.C., Probstfield J., Grimm R.H., Ismail-Beigi F., Bigger J.T., Goff D.C. Jr, Cushman W.C., Simons Morton D.G., Byington RP. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 2010. 362(17). 1563-74. doi: 10.1056/NEJMoa1001282).
Важливим зауваженням щодо призначення терапії з корегування ліпідного профілю є те, що за необхідності зміни рівня ЛПВЩ і тригліцеридів подвійна терапія (статин плюс фібрат) є кращою, ніж збільшення дози статину. 
У настанові ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias вказано, що застосування комбінації фенофібрату зі статинами може розглядатися в пацієн–тів групи високого ризику з рівнем тригліцеридів > 2,3 ммоль/л, незважаючи на терапію статинами, і з метою терапії змішаної дисліпідемії. Також можна розглядати застосування фібратів при зниженні ЛПВЩ.
В Україні фенофібрат представлений оригінальним препаратом Трайкор® (145 мг фенофібрату). Препарат показаний пацієнтам з підвищеним рівнем тригліцеридів і зниженим рівнем ЛПВЩ, які приймають терапію статинами. Саме в цієї цільової групи пацієнтів фенофібрат у комбінації із статином ефективно знижує рівень тригліцеридів і підвищує рівень ЛПВЩ, забезпечуючи додаткове зниження ризику серцево-судинних подій. Режим прийому Трайкору зручний: 1 таблетка на добу незалежно від прийому їжі. 

Оптимізація лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією: контроль артеріального тиску

Вплив артеріальної гіпертензії (АГ) на серцево-судинну захворюваність і смертність вищий, ніж будь-якого іншого фактора ризику, включаючи традиційні чинники, такі як ожиріння й дисліпідемія. Підвищення артеріального тиску (АТ) на кожні 20/10 мм рт.ст. подвоює ризик розвитку фатальних коронарних подій в осіб віком 40–90 років. Рекомендований цільовий рівень АТ при лікуванні АГ у пацієнтів із цукровим діабетом становить: систолічного — ≤ 130 мм рт.ст., діастолічного — < 80 мм рт.ст.
Ініціація терапії для зниження артеріального тиску обов’язково передбачає рекомендацію щодо зміни способу життя й призначення медикаментозної терапії:
— при високому нормальному АТ (130–139/85–89 мм рт.ст.): медикаментозна терапія в пацієнтів з дуже високим ризиком із серцево-судинними захворюваннями (медикаментозна терапія в пацієнтів з низьким, помірним ризиком без серцево-судинних захворювань призначається за відсутності контролю АТ після періоду 3–6 місяців модифікації способу життя); 
— АГ 1-го ступеня (АТ 140–159/90–99 мм рт.ст.): медикаментозна терапія в пацієнтів з високим і дуже високим ризиком із серцево-судинними захворюваннями (медикаментозна терапія в пацієнтів з низьким, помірним ризиком без серцево-судинних захворювань призначається за відсутності контролю АТ після 3–6 місяців модифікації способу життя); 
— АГ 2-го ступеня (АТ 160–179/100–109 мм рт.ст.): негайна медикаментозна терапія в всіх пацієнтів (мета — досягнення контролю АТ протягом 3 місяців);
— АГ 3-го ступеня (АТ ≥ 180/110 мм рт.ст.): негайна медикаментозна терапія в усіх пацієнтів (мета — досягнення контролю АТ протягом 3 місяців).
Відомо, що один з механізмів розвитку АГ і серцево-судинних ускладнень, а також підтримання високого АТ — це підвищена активність симпатичної нервової системи. Фактори, що впливають на гіперактивність симпатичної нервової системи й підтримку високого рівня АТ, — це ожиріння, куріння, спадковість, стрес, гіподинамія, висококалорійна дієта, цукровий діабет 2-го типу, інсулінорезистентність тощо.
Лікування пацієнтів з гіперактивністю центральної нервової системи має відбуватися з обов’язковим застосуванням препаратів центральної дії. Одним з таких препаратів є Фізіотенс® (діюча речовина — моксонідин). Препарат стимулює імідазолінові рецептори І1 у стовбурових структурах мозку й зменшує симпатичну активність. Фізіотенс® зменшує активність симпатичної нервової системи, ефективно знижує артеріальний тиск у комбінованій терапії АГ (табл. 3).
Покроковий алгоритм терапії АГ, пов’язаної із ожирінням (ІМТ > 30 кг/м2), з метою досягнення контролю АТ та уникнення несприятливих метаболічних наслідків (Carnagarin R., Matthews V., Gregory C., Schlaich M.P. Pharmacotherapeutic strategies for treating hypertension in patients with obesity. Expert Opin. Pharmacother. 2018 May. 19(7). 643-651. doi: 10.1080/14656566.2018.1458092. Epub 2018 Mar 30. PMID: 29600880):
1. Зниження ваги й модифікація способу життя.
2. За відсутності ефекту — почати терапію інгібіторами АПФ або блокаторами ренін-ангіотензинової системи в разі непереносимості інгібіторів АПФ.
3. Додати дигідропіридинові антагоністи кальцію або агоністи імідазолінових рецепторів І1 (Фізіотенс®).
4. Додати агоністи імідазолінових рецепторів І1 (Фізіотенс®) або дигідропіридинові антагоністи кальцію. 
5. Додати тіазидний діуретик.
6. Розглянути антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів, α-блокатор або β-блокатор з вазодилатуючими властивостями. 
Фізіотенс® збільшує індекс чутливості тканин до інсуліну на 21 % у пацієнтів з АГ, ожирінням та інсулінорезистентністю через 8 тижнів застосування моксонідину. Препарат ефективно знижує артеріальний тиск у комбінованій терапії АГ (при доповненні звичайної схеми моксидоніном 0,4 мг/добу знижує на 23 мм рт.ст. систолічний АТ (САТ) і на 12,9 мм рт.ст. — діастолічний АТ (ДАТ)).
Клінічний приклад
Пацієнт Ю. (61 рік, чоловік, не палить) на плановому прийомі. 
Анамнестичні дані: цукровий діабет протягом 8 років, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, діабетична ретинопатія, хронічна хвороба нирок І ст., НАЖХП з внутрішньопечінковим холестазом. 
Скарги на підвищення артеріального тиску, рівня глюкози крові.
При огляді — ІМТ 33 кг/м2, САТ/ДАТ 160/95 мм рт.ст., периферичний пульс у нормі, набряки нижніх кінцівок відсутні. 
Лабораторні показники: вміст глюкози натще 9,6 ммоль/л, HbA1c 8,8 %, загальний холестерин 6,9 ммоль/л, тригліцериди 8,67 ммоль/л, ЛПНЩ 4,9 ммоль/л, ЛПВЩ 1,0 ммоль/л, швидкість клубочкової фільтрації 88 мл/хв/1,73 м2, АСТ 118 Од, АЛТ 94 Од, гамма-глутамілтранспептидаза (ГГТП) 100 Од/л, ЛФ 168 Од/л. 
Приймає постійно: аторвастатин 10 мг на добу, метформін 500 мг двічі на добу, еналаприл 10 мг на добу, ацетилсаліцилову кислоту 75 мг. 
Хворий веде активний спосіб життя й переймається тим, що доводиться приймати багато ліків.
Рекомендовано: 
— збільшення дози метформіну до 1000 мг 2 р/д;
— додано ліраглутид 1,8 мг 1 р/д;
— збільшення дози аторвастатину до 20 мг на добу;
— додано Трайкор® 145 мг 1 р/д; 
— додано периндоприл/індапамід 10/2,5 мг 1 р/д; 
— додано Фізіотенс® 0,2 мг 2 р/д; 
— призначено Гептрал® 500 мг 2 р/д внутрішньом’язово протягом 14 діб, після цього — Гептрал® 500 мг 2 р/д 2 місяці per os.
Лабораторні й інструментальні показники через 3 місяці: 
— уміст глюкози натще 6,2 ммоль/л;
— HbA1c 7,2 %; 
— САТ/ДАТ 127/74 мм рт.ст.; 
— загальний холестерин 3,9 ммоль/л; 
— тригліцериди — 1,67 ммоль/л; 
— ЛПНЩ 2,7 ммоль/л; 
— ЛПВЩ 1,2 ммоль/л; 
— швидкість клубочкової фільтрації 90 мл/хв/ 1,73 м2; 
— АСТ 34 Од; 
— АЛТ 31 Од; 
— ГГТП 57 Од/л;
— ЛФ 89 Од/л.


Back to issue