Мобильная версия

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 17, №2, 2021

Аналіз віддалених результатів комплексного лікування ішемічної хвороби серця у пацієнтів із предіабетом та явним цукровим діабетом

Авторы: Джунь Я.Ю.(1), Маньковський Г.Б.(1), Руденко Н.М.(1, 2)
(1) — ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України», м. Київ, Україна
(2) — Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Попри сучасні методи діагностики та лікування порушень обміну глюкози, цукровий діабет (ЦД) залишається незалежним фактором ризику та удвічі збільшує кількість серцево-судинних подій (ішемічна хвороба серця (ІХС), ішемічний інсульт, смерть). Ефективність сучасних методів реваскуляризації міокарда у хворих з цукровим діабетом потребує подальшого вивчення. Мета: оцінка факторів ризику та віддалених результатів реваскуляризації коронарних артерій у пацієнтів із ішемічною хворобою серця та супутнім предіабетом або явним ЦД. Матеріали та методи. У ретроспективному дослідженні брали участь 120 пацієнтів із ІХС, яким було проведено реваскуляризацію коронарних артерій. Залежно від глікемічного статусу пацієнти були розподілені на дві групи: І група (основна група) — хворіли на предіабет або ЦД (n = 58); ІІ група (контрольна група) — пацієнти без порушення глікемії (n = 62). Ступінь ураження коронарних артерій визначали за результатами коронарографії. Результати лікування у пацієнтів обох груп оцінювали за наявністю прогресування атеросклерозу коронарних артерій (повторні втручання з приводу появи нових атеросклеротичних уражень або рестенозу попередньо імплантованого стента) та показниками летальності. Середній термін спостереження хворих у двох групах становить 3 роки (мінімальний — 24 місяці). Результати. У пацієнтів І групи, із предіабетом та явним ЦД, переважає трисудинне ураження коронарних артерій (43,1 vs 16,1 %, p < 0,05); хронічна оклюзія судин серця діагностується частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи (43,1 vs 25,8 %, p < 0,05), що характеризує більш тяжчий перебіг захворювання. У хворих основної групи порівняно із групою контролю захворюваність на інфаркт міокарда (45,9 vs 33,9 %, відношення шансів (OR) 6,1 (95% довірчий інтервал (ДІ) 2,76–13,6) p < 0,05), інсульт (13,8 vs 3,2 %, OR 4,8 (95% ДІ 0,97–23,6) p < 0,05) та хронічну ниркову недостатність (10,3 vs 1,6 %, OR 7,0 (95% ДІ 0,82–60,4) p < 0,05) є вірогідно більшою. На відміну від пацієнтів без ЦД, у хворих першої групи показники систолічної функції серця вірогідно нижчі (48,9 ± 11,9 % vs 54,61 ± 7,56 %, p < 0,05). Черезшкірне коронарне втручання є методом вибору реваскуляризації коронарних артерій у пацієнтів із ІХС, проте аортокоронарне шунтування частіше застосовується за наявності ЦД (24,1 vs 6,5 %, p < 0,05). Прогресування атеросклерозу коронарних артерій переважає у пацієнтів із порушеним обміном глюкози (19,0 vs 6,5 %, OR 3,4 (95% ДІ 1,01–11,3) p < 0,05). Летальність у пацієнтів І групи є вищою (12,1 vs 1,6 %, OR 8,4 (95% ДІ 1,00–70,3) p < 0,05). Висновки. Багатосудинне ураження коронарних артерій обумовлює гірший прогноз у пацієнтів із цукровим діабетом. Розвиток повторних порушень кровообігу спостерігається частіше у хворих із порушеним обміном глюкози. Наявність даної патології вірогідно збільшує ризик розвитку інфаркту міокарда, інсульту та хронічної ниркової недостатності.

Background. Despite modern methods for the diagnosis and treatment of impaired glucose metabolism, diabetes mellitus remains an independent risk factor and doubles the number of cardiovascular events (coronary heart disease, ischemic stroke, death). The effectiveness of modern methods for myocardial revascularization in patients with diabetes mellitus needs further researches. The purpose of this study is to evaluate risk factors and long-term outcomes of coronary artery revascularization in patients with coronary heart disease and concomitant prediabetes or overt diabetes mellitus. Materials and methods. This retrospective study involved 120 individuals with coronary heart disease who underwent revascularization of coronary arteries. Patients were divided into two groups according to the glycemic status: group I (main group) — prediabetes or diabetes mellitus (n = 58); group II (controls) — individuals without impaired glycemia (n = 62). Stenosis of coronary arteries was determined by coronary angiography. Treatment outcomes in both groups of patients were assessed as a progression of coronary artery atherosclerosis (repeated interventions caused by new atherosclerotic lesions or restenosis of preimplanted stent) and mortality rates. The average follow-up of patients in two groups is 3 years (minimum of 24 months). Results. Patients of group I predominantly had triple vessel disease (43.1 vs 16.1 %, p < 0.05); chronic occlusion of the heart vessels was diagnosed more often than in group II (43.1 vs 25.8 %, p < 0.05), which characterizes more severe course of disease. Compared to the control group, in patients of the main group, the incidence of myocardial infarction (45.9 vs 33.9 %, odds ratio (OR) 6.1 (95% confidence interval (CI) 2.76–13.6), p < 0.05), stroke (13.8 vs 3.2 %, OR 4.8 (95% CI 0.97–23.6), p < 0.05) and chronic renal failure (10.3 vs 1.6 %), OR 7.0 (95% CI 0.82–60.4), p < 0.05) was significantly higher. In contrast to individuals without diabetes mellitus, patients from group I had significantly lower systolic heart function (48.9 ± 11.9 % vs 54.61 ± 7.56 %, p < 0.05). Percutaneous coronary intervention was a method of choice for coronary artery revascularization in patients with coronary heart disease, but coronary artery bypass grafting was more commonly used in the presence of diabetes mellitus (24.1 vs 6.5 %, p < 0.05). The progression of coronary artery atherosclerosis prevailed in patients with impaired glucose metabolism (19.0 vs 6.5 %, OR 3.4 (95% CI 1.01–11.3), p < 0.05). Mortality in people from group I was higher (12.1 vs 1.6 %, OR 8.4 (95% CI 1.00–70.3), p < 0.05). Conclusions. Multivascular lesions of the coronary arteries caused a worse prognosis in patients with diabetes mellitus. The development of recurrent circulatory disorders was more common in patients with impaired glucose metabolism. The presence of this pathology significantly increases the risk of myocardial infarction, stroke and chronic renal failure.

Ключевые слова

ішемічна хвороба серця; цукровий діабет; атеросклероз коронарних артерій; черезшкірне коронарне втручання; аортокоронарне шунтування

coronary heart disease; diabetes mellitus; atherosclerosis of coronary arteries; percutaneous coronary intervention; coronary artery bypass grafting

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2224-0721.17.2.2021.230566

Вступ

Серцево-судинні захворювання на сьогодні залишаються основною причиною втрати працездатності та смертності. У структурі смертності ішемічна хвороба серця (ІХС) посідає перше місце, поширеність її продовжує з кожним роком зростати [1].

Прогноз у пацієнтів із ІХС тісно пов’язаний із ступенем ураження коронарних артерій. Реєстр Coronary Artery Surgery Study продемонстрував, що у пацієнтів із нормальною морфологією артерій серця дванадцятирічна виживаність становить 91 % на відміну від 74 % — у пацієнтів із односудинним ураженням, 59 % — при двосудинному та 50 % — при ураженні трьох коронарних артерій [2].

Дослідження Framingham Heart Study та MRFIT свого часу довели, що цукровий діабет (ЦД) удвічі збільшує кількість серцево-судинних подій у чоловіків та втричі у жінок, навіть при урахуванні впливу похилого віку, артеріальної гіпертензії, куріння, гіперхолестеринемії та гіпертрофії лівого шлуночка [3, 4].

Також відомо, що близько 50 % пацієнтів при госпіталізації із гострим інфарктом міокарда мають недіагностований ЦД [5, 6]. Порушення глікемії негативно впливає на віддалені результати у хворих, які перенесли гострий коронарний синдром [7]. При цьому частота повторних інфарктів міокарда у пацієнтів із ЦД є значно вищою порівняно із пацієнтами, які не хворіють на ЦД [8].

Із появою стентів із медикаментозним покриттям при лікуванні ІХС частота повторних порушень прохідності судин у рази зменшилась. Проте у пацієнтів із ЦД ризик рестенозу попередньо установлених стентів залишається у 2–4 рази вищий, ніж у хворих без ЦД [9, 10].

У 2017 році серед 60 мільйонів дорослих європейців половина з усіх випадків ЦД були недіагностовані [11]. International Diabetes Federation прогнозує, що до 2045 року у світі більш ніж 600 мільйонів населення страждатиме від даної патології і приблизно стільки ж матиме предіабет [11].

Тому, навіть незважаючи на сучасні методи діагностики та лікування порушення вуглеводного обміну, ЦД залишається незалежним фактором ризику та удвічі збільшує кількість серцево-судинних подій (ІХС, ішемічний інсульт, смерть) [12]. Частота розвитку серцевої [13] та ниркової [14] недостатності у пацієнтів із ЦД вища, ніж у хворих без порушеного обміну глюкози. Водночас серцево-судинні захворювання є найчастішою причиною смертності у людей, хворих на ЦД.

Мета: оцінка факторів ризику та віддалених результатів реваскуляризації коронарних артерій у пацієнтів із ішемічною хворобою серця та супутнім пре- або цукровим діабетом.

Матеріали та методи

Дана робота проводилось на базі ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України». У ретроспективному дослідженні брали участь 120 пацієнтів із ІХС. Залежно від глікемічного статусу були розподілені на дві групи: І група (основна група) — наявний предіабет або ЦД 2-го типу (n = 58); ІІ група (контрольна група) — пацієнти без порушення глікемії (n = 62).

Критерії виключення: злоякісні новоутворення; вроджена чи набута вада серця; протипоказання до прийому антиагрегантних лікарських засобів. Основні характеристики груп пацієнтів наведені у табл. 1.

Коронарографія проведена за стандартною методикою, трансрадіальним або трансфеморальним доступом (апарат SIEMENS Artis Zee biplane). Ступінь стенозу коронарних артерій вказаний у відсотках (%) від максимальної площі діаметра просвіту судини. Залежно від кількості уражених артерій басейну однієї чи більше з трьох основних гілок виділили відповідно одно-, дво- та трисудинні ураження. Критерієм гемодинамічно значимого стенозу є звуження внутрішнього діаметра ≥ 70 % у правій коронарній артерії, передній міжшлуночковій артерії та огинаючій гілці лівої коронарної артерії (ЛКА) або ≥ 50 % стовбура ЛКА. Хронічна оклюзія — це 100% стеноз в одній із трьох основних судин серця.

Систолічна функція серця визначалася за фракцією викиду (ФВ, %) лівого шлуночка, розрахунки здійснені волюметричним методом за модифікованою методикою Simpson.

Пацієнти обох груп отримували медикаментозну терапію відповідно до діючих стандартів Української асоціації кардіологів та Європейського товариства кардіологів (Наказ Міністерства охорони здоров’я України 02.03.2016 № 152). Реваскуляризацію коронарних артерій здійснювали шляхом черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) або аортокоронарного шунтування (АКШ). Вибір тактики лікування здійснений мультидисциплінарно, за участю Heart Team, згідно із локальними та міжнародними рекомендаціями (Myocardial Revascularization Guidelines ESC, 2014). При стентуванні коронарних артерій були використані коронарні стент-системи із лікарським покриттям (серолімусом чи зотаролімусом).

Середній термін спостереження хворих у двох групах становить 3 роки (мінімальний — 24 місяці). Віддалені результати лікування пацієнтів із ІХС оцінювали за наявністю прогресування атеросклерозу коронарних артерій (повторні втручання з приводу появи нових атеросклеротичних уражень або рестенозу попередньо імплантованого стента) та показником летальності.

Статистичну обробку даних проводили за допомогою програм Microsoft Excel 2010 та Stata 12. Для описової статистики кількісних параметрів визначали середню арифметичну (М) та стандартне (середнє квадратичне) відхилення (SD). Порівняння показників проведено за t-критерієм Стьюдента. Характеристика якісних параметрів подана через кількість спостережень (n) та розподіл у відсотках з подальшим порівнянням якісних параметрів за критерієм хі-квадрат. Відносний ризик окремих клінічних станів та ускладнень оцінювали за показником відношення шансів (OR) та 95% довірчого інтервалу (95% ДІ).

Дослідження проведені з дотриманням основних біоетичних норм і вимог Гельсінської декларації, прийнятої Генеральною асамблеєю Всесвітньої медичної асоціації, Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1977), відповідного положення ВООЗ, Міжнародної ради медичних наукових товариств, Міжнародного кодексу медичної етики (1983) і Наказу МОЗ України № 690 від 23.09.2009 р. після отримання письмової згоди на проведення обстеження. Дослідження схвалене до виконання комісією з питань етики наукових досліджень ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України» (протокол № 2 від 03.03.2020 р.).

Результати

Розподіл пацієнтів І та ІІ груп за статевим складом, віком, антропометричними характеристиками без статистично значимої різниці (p < 0,05). Медикаментозна терапія ІХС у пацієнтів обох груп співставна, вірогідної різниці у застосуванні тих чи інших препаратів не виявлено (p > 0,05) (табл. 2).

Виявлено, що у пацієнтів із ЦД та порушеною толерантністю до глюкози перебіг атеросклерозу є більш тяжким. Аналіз показав, шо у І групи вірогідно переважає трисудинне ураження коронарних артерій (43,1 %), у той час як у пацієнтів без порушення обміну глюкози — односудинне (43,5 %) (р < 0,05). У хворих із ЦД хронічна оклюзія зустрічається частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи (р = 0,046). Різниця ураження стовбура ЛКА є статистично не значимою в обох групах (табл. 3).

У пацієнтів із ЦД інфаркт міокарда спостерігався частіше — 44 (75,9 %) проти 21 (33,9 %) у ІІ групі. Поширеність інсульту у даній групі хворих є також більшою (13,8 vs 3,2 %). При цьому ризик виникнення інфаркту міокарда на фоні ЦД збільшується в 6,1 раза, інсульту — у 4,8 раза.

Систолічна функція лівого шлуночка суттєво знижена в І групі (р = 0,0004), що свідчить про підвищений ризик виникнення хронічної серцевої недостатності у пацієнтів із ЦД.

У пацієнтів із ЦД хронічна хвороба нирок зустрічається частіше, ніж у пацієнтів із нормоглікемією — 10,3 % в групі ЦД проти 1,6 % в групі без ЦД: OR 7,0 (95% ДІ 0,82–60,4), р = 0,041 (табл. 4).

Статистично значимої розбіжності за атеросклеротичним ураженням ниркових, брахіоцефальних та артерій нижніх кінцівок не виявлено (табл. 4).

Черезшкірне коронарне втручання є методом вибору реваскуляризації коронарних артерій у пацієнтів із ІХС. Проте майже у кожного четвертого пацієнта із ЦД виконували аортокоронарне шунтування (24,1 vs 6,5 %, p < 0,05) (рис. 1).

Ризик повторних ЧКВ з приводу прогресування атеросклерозу коронарних артерій (повторні втручання з приводу появи нових атеросклеротичних уражень або рестенозу попередньо імплантованого стента) вірогідно вищий в групі пацієнтів із ЦД — OR 3,4 (95% ДІ 1,01–11,3), р = 0,038 (19,0 % випадків проти 6,5 % в групі пацієнтів без ЦД). Рівень летальності також вищий у хворих першої групи (12,1 проти 1,6 %, OR 8,4 (95% ДІ 1,00–70,3)) (рис. 2).

Обговорення

У пацієнтів І групи, із предіабетом та явним ЦД, переважає трисудинне ураження коронарних артерій (43,1 vs 16,1 %, p < 0,05); хронічна оклюзія судин серця діагностується частіше, ніж у пацієнтів ІІ групи (43,1 vs 25,8 %, p < 0,05), що характеризує більш тяжчий перебіг захворювання.

У хворих основної групи порівняно із групою контролю захворюваність інфарктом міокарда (45,9 vs 33,9 %, OR 6,1 (95% ДІ 2,76–13,6), p < 0,05), інсультом (13,8 vs 3,2 %, OR 4,8 (95% ДІ 0,97–23,6), p < 0,05) та хронічною нирковою недостатністю (10,3 vs 1,6 %, OR 7,0 (95% ДІ 0,82–60,4), p < 0,05) є вірогідно більшою.

На відміну від пацієнтів без ЦД у хворих першої групи показники систолічної функції серця вірогідно нижчі (48,9 ± 11,9 % vs 54,61 ± 7,56 %, p < 0,05). Черезшкірне коронарне втручання є методом вибору реваскуляризації коронарних артерій у пацієнтів із ІХС, проте аортокоронарне шунтування частіше застосовується при наявності ЦД (24,1 vs 6,5 %, p < 0,05).

Прогресування атеросклерозу коронарних артерій переважає у пацієнтів із порушеним обміном глюкози (19,0 vs 6,5 %, OR 3,4 (95% ДІ 1,01–11,3), p < 0,05). Летальність у пацієнтів І групи є вищою (12,1 vs 1,6 %, OR 8,4 (95% ДІ 1,00–70,3), p < 0,05).

Отримані дані в черговий раз підтверджують результати численних досліджень щодо впливу порушеного обміну глюкози на перебіг ІХС [15, 17]. До того ж пацієнти із ЦД 2-го типу мають більш складну анатомію коронарних уражень з дрібними та дифузно ураженими судинами [16, 17].

Висновки

Багатосудинне ураження коронарних артерій обумовлює гірший прогноз у пацієнтів із цукровим діабетом. Ризик розвитку повторних порушень кровообігу спостерігається частіше у хворих із порушеним обміном глюкози. Наявність даної патології вірогідно збільшує ризик розвитку інфаркту міокарда, інсульту та хронічної ниркової і серцевої недостатності. Отримані результати обумовлюють необхідність вдосконалення лікування хворих на ЦД та ІХС з метою покращення прогнозу у цієї категорії хворих.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про внесок кожного автора: Руденко Н.М. — концепція і дизайн дослідження; Джунь Я.Ю. — збирання й обробка матеріалів, написання тексту; Маньковський Г.Б. — аналіз отриманих даних.

Отримано/Received 11.01.2021

Рецензовано/Revised 08.02.2021

Прийнято до друку/Accepted 19.02.2021

Список литературы

Benjamin Emelia J., Muntner Р., Alonso А., Marcio S. Bittencourt, Clifton W. Callaway et al. Heart Disease and Stroke Statistics — 2019 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2019. 139. e56-e528. 1. doi: 10.1161/CIR.0000000000000659.
Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery. Survival data. Circulation. 1983. 68(5). 939-50. doi: 10.1161/01.cir.68.5.939.
Kannel W.B., McGee D.L. Diabetes and glucose tolerance as risk factors for cardiovascular disease: the Framingham study. Diabetes Care. 1979. 2(2). 120-6. doi: 10.2337/diacare.2.2.120.
Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D., Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care. 1993. 16(2). 434-44. doi: 10.2337/diacare.16.2.434.
Shore S., Borgerding J.A., Gylys-Colwell I., McDermott K., Ho P.M., Tillquist M.N., Lowy E. et al. Association between hyperglycemia at admission during hospitalization for acute myocardial infarction and subsequent diabetes: insights from the veterans administration cardiac care follow-up clinical study. Diabetes Care. 2014. 37(2). 409-18. doi: 10.2337/dc13-1125.
Lankisch M., Füth R., Gülker H., Lapp H., Bufe A., Haastert B., Martin S., Rathmann W. Screening for undiagnosed diabetes in patients with acute myocardial infarction. Clin. Res. Cardiol. 2008. 97(10). 753-9. doi: 10.1007/s00392-008-0674-5.
Pajunen P., Koukkunen H., Ketonen M., Jerkkola T., Immonen-Räihä P., Kärjä-Koskenkari P., Kuulasmaa K. et al. Myocardial infarction in diabetic and non-diabetic persons with and without prior myocardial infarction: the FINAMI Study. Diabetologia. 2005. 48(12). 2519-24. doi: 10.1007/s00125-005-0019-0.
Haffner S.M., Lehto S., Rönnemaa T., Pyörälä K., Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1998. 339(4). 229-34. doi: 10.1056/NEJM199807233390404.
Qin S.Y., Zhou Y., Jiang H.X., Hu B.L., Tao L., Xie M.Z. The association of diabetes mellitus with clinical outcomes after coronary stenting: a meta-analysis. PLoS One. 2013. 8(9). e72710. doi: 10.1371/journal.pone.0072710.
Sarembock I.J. Stent restenosis and the use of drug-eluting stents in patients with diabetes mellitus. Curr. Diab. Rep. 2004. 4(1). 13-9. doi: 10.1007/s11892-004-0005-9.
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 8th edition. http://diabetesatlas.org/resources/2017-atlas.html (June 14 2019).
Emerging Risk Factors Collaboration, Sarwar N., Gao P., Seshasai S.R., Gobin R., Kaptoge S., Di Angelantonio E., Ingelsson E. et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet. 2010. 375(9733). 2215-22. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60484-9.
Dauriz M., Targher G., Laroche C., Temporelli P.L., Ferrari R., Anker S., Coats A. et al.; ESC-HFA Heart Failure Long-Term Registry. Association Between Diabetes and 1-Year Adverse Clinical Outcomes in a Multinational Cohort of Ambulatory Patients With Chronic Heart Failure: Results From the ESC-HFA Heart Failure Long-Term Registry. Diabetes Care. 2017. 40(5). 671-678. doi: 10.2337/dc16-2016.
Xie Y., Bowe B., Mokdad A.H., Xian H., Yan Y., Li T., Maddukuri G., et al. Analysis of the Global Burden of Disease study highlights the global, regional, and national trends of chronic kidney disease epidemiology from 1990 to 2016. Kidney Int. 2018. 94(3). 567-581. doi: 10.1016/j.kint.2018.04.011.
Morgan K.P., Kapur A., Beatt K.J. Anatomy of coronary disease in diabetic patients: an explanation for poorer outcomes after percutaneous coronary intervention and potential target for intervention. Heart. 2004. 90(7). 732-8. doi: 10.1136/hrt.2003.021014.
Barry A., Wilkinson I., Halford V., Springett K., McInnes A. A clinical study and the National Service Framework for diabetes. J. Tissue Viability. 2004. 14(4). 124-132. doi: 10.1016/s0965-206x(04)44002-9.
Mankovsky G. Angiographic characteristics of the lesions of coronary arteries in patients with ischemic heart disease and diabetes mellitus. Ukrainian Journal of Cardiovascular Surgery. 2018. 2(31). 27-30. https://doi.org/10.30702/ujcvs/18.31/05(027-030).