Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?


Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 17, №6, 2021

Вернуться к номеру

Еректильна дисфункція у чоловіків, хворих на цукровий діабет (огляд літератури). Частина 2

Еректильна дисфункція у чоловіків, хворих на цукровий діабет (огляд літератури). Частина 2

Авторы: Лучицький Є.В., Лучицький В.Є.
ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

У другій частині оглядової статті висвітлено сучасні погляди на діагностику, лікування еректильної дисфункції (ЕД) у чоловіків, хворих на цукровий діабет (ЦД). Для пошуку літературних джерел використовувалися бази даних Google Scholar та PubMed. Показано роль коморбідних захворювань в розвитку ЕД у чоловіків із цукровим діабетом. Наведено узагальнені дані щодо основних клінічних проявів еректильної дисфункції, методів її діагностики та лікування. В низці епідеміологічних досліджень, проведених протягом останніх 20 років, встановлено, що еректильна дисфункція у чоловіків із ЦД може бути раннім маркером серцево-судинних ускладнень. Отже, в алгоритмі діагностики ЕД у пацієнтів із ЦД необхідним є проведення ретельного обстеження серцево-судинної системи. У статті описано сучасні терапевтичні та хірургічні методи лікування еректильної дисфункції. Численні літературні джерела вказують на вагому роль корекції андрогенного дефіциту у чоловіків, хворих на ЦД 2-го типу, з метою посилення ефективності застосування препаратів інгібіторів фосфодіестерази 5-го типу (ІФДЕ-5). В огляді літератури висвітлюються дані про появу нових препаратів ІФДЕ-5, що мають вищу селективність порівняно із наявними, що забезпечує кращий терапевтичний ефект і зменшує частоту та вираженість побічних ефектів. Сучасний алгоритм терапії ЕД у чоловіків передбачає послідовну етапність застосування різних методів лікування. Останньою ланкою терапії, за умови неефективності попередніх, є фалопротезування. Імплантація трикомпонентних фалопротезів є ефективним методом лікування еректильної дисфункції. Перспективним вважається застосування цього методу у пацієнтів з тяжкими формами ЕД на фоні ЦД, у разі неефективності ІФДЕ-5 та інтракавернозних ін’єкцій вазоактивних препаратів.

The second part of review article highlights modern views on the diagnosis and treatment of erectile dysfunction (ED) in men with diabetes mellitus (DM). Google Scholar and PubMed databases were used to search for literature sources. The role of comorbid diseases in the development of ED in men with diabetes mellitus has been shown. The generalized data on the main clinical manifestations of erectile dysfunction, methods of its diagnosis and treatment are given. A number of epidemiological studies over the past 20 years have found that erectile dysfunction in men with diabetes may be an early marker of cardiovascular complications. Thus, in the algorithm for the diagnosis of ED in patients with diabetes it is necessary to conduct a thorough examination of the cardiovascular system. The article describes modern therapeutic and surgical methods of ED treatment. Numerous literature sources indicate an important role of the correction of androgen deficiency in men with type 2 diabetes to enhance the effectiveness of phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors. The literature review shows the data on the emergence of new PDE5 inhibitors, which have a higher selectivity compared to existing ones that provides a better therapeutic effect and reduces the frequency and severity of side effects. The modern algorithm for the treatment of ED in men involves the sequential stages of using different treatments. The last link of therapy, in case of inefficiency of the previous ones, is penile prosthesis. Implantation of three-piece penile prosthesis is an effective method of ED treatment. The use of this method in patients with severe forms of ED on the background of diabetes, in case of ineffectiveness of PDE5 inhibitors and intracavernous injections of vasoactive drugs, is considered promising.


Ключевые слова

цукровий діабет; чоловік; еректильна дисфункція; тестостерон; інгібітори фосфодіестерази 5-го типу.

diabetes mellitus; man; erectile dysfunction; testosterone; phosphodiesterase type 5 inhibitors

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0721.17.6.2021.243218

Діагностика еректильної дисфункції у чоловіків, хворих на цукровий діабет

Діагностика еректильної дисфункції (ЕД) у чоловіків включає три категорії: анамнез та дослідження фізичного стану, лабораторне та додаткове тестування [1]. Анамнез дозволяє оцінити потенціал і роль медичних станів у розвитку ЕД, визначити органічні та психологічні причини ЕД, що є важливим для вибору методів лікування. Детальний статевий анамнез необхідний для визначення тяжкості, початку та тривалості еректильної дисфункції.
Психосоціальна оцінка також є важливою з урахуванням того, що ЕД та її лікування пов’язані із загальною якістю життя та якістю стосунків, впевненістю, самооцінкою й депресією. 
Клінічні показники еректильної функції ґрунтуються на опитувальниках. Інтернаціональний індекс еректильної функції (ІІEФ) — це багатовимірне опитування, що використовується для оцінки еректильної функції, має високу чутливість і специфічність для виявлення ефектів лікування та прийняте як золотий стандарт для діагностичної оцінки тяжкості ЕД й оцінки ефективності лікування. IIEФ включає 15 питань, сумарна оцінка 21 бал або менше вказує на наявність еректильної дисфункції. Більш широко використовується опитувальник ІІЕФ з п’ятьма доменами 5, 15, 4, 2 та 7 із повномасштабної IIEФ-15, сумарна оцінка 21 або менше вказує на наявність еректильної дисфункції. Опитувальник SHIM, що застосовується для скринінгу, діагностики та тяжкості ЕД у клінічній практиці, складається з п’ятьох питань на основі 5-бальної шкали Лайкерта SHIM і спеціально призначений як інструмент скринінгу для еректильної дисфункції. В оцінці SHIM нижчі показники передбачають більш тяжку ЕД з класифікацією за п’ятьма ступенями тяжкості: відсутність ЕД (оцінка SHIM — 22–25), легкий (17–21), легкий до помірного (12–16), середній (8–11) і тяжкий (1–7).
Після отримання результатів дослідження з використанням ІІЕФ виясняють медичний, сексуальний анамнез, прийом ліків. Діагностика ЕД включає оцінку таких факторів: встановлення медичного та сексуального анамнезу; ретельний загальний огляд з акцентом на сечостатеву систему; проведення гормональних та рутинних біохімічних тестів. 
Необхідно зважати на те, що ЕД асоційована зі слабкою психологічною адаптацією до хронічних захворювань, низькою якістю життя та підвищеним рівнем страждань від цукрового діабету (ЦД) та коморбідних захворювань. Проблеми з ерекцією пов’язані також зі збільшенням поширеності тяжких симптомів депресії при вищевказаних захворюваннях, слабкою психологічною адаптацією до хронічних захворювань, низькою якістю життя, підвищеним рівнем страждань від здоров’я, характерних для цукрового діабету. 
Фізичний огляд пацієнтів включає: оцінку грудної клітки (з огляду на серцевий ритм, дихання та ознаки гінекомастії), статевих органів на предмет уражень, рубців, бляшок, а також оцінку розмірів і консистенції яєчок, статевого члена, передміхурової залози, розвитку вторинних статевих ознак. Маленькі яєчка та/або невеликий об’єм передміхурової залози, відповідно до віку пацієнта, можуть означати наявність гіпогонадизму. Оцінка статевого члена у млявому стані може показати наявність хвороби Пейроні (наявність фіброзних бляшок), фімозу (вроджене звуження отвору крайньої плоті) або занадто короткої вуздечки, яка обмежує рух крайньої плоті, що можуть сприяти розвитку еректильної дисфункції. Також оцінюють периферичний пульс, масу живота, окружність талії та стегон, індекс маси тіла, окружність талії, що може бути інформативним щодо наявності вісцерального ожиріння. 
Лабораторне тестування у чоловіків з ЕД включає тести для оцінки стану гіпоталамо-гіпофізарно-статевої осі, визначення рівнів глюкози в крові натще та глікозильованого гемоглобіну (HbA1c), ліпідної панелі та гормонів. Рівні загального холестерину, тригліцеридів, глюкози натще і HbA1c є важливими детермінантами метаболічного ризику й захворювань серцево-судинної системи. Для виключення гіпогонадизму необхідне визначення концентрації загального та вільного тестостерону, естрадіолу і секс-стероїд-зв’язуючого глобуліну. В деяких випадках необхідно виявляти концентрацію пролактину та гормонів щитоподібної залози [2].
Анамнез, фізичне обстеження та дані лабораторних досліджень є достатніми для діагностики більшості фізичних причин ЕД, однак у складних за станом здоров’я пацієнтів слід провести додаткові діагностичні дослідження, що можуть виявити специфічну етіологію ЕД та вибір лікування. Дуплексна ультрасонографія статевого члена є найпоширенішим та інформативним методом оцінки як артеріальної недостатності, так і венооклюзивної дисфункції. Чоловіки з артеріогенною ЕД демонструють пікову систолічну швидкість (PSV) < 25 мл/с, що має 100% чутливість та 95% специфічність у чоловіків з аномальною артеріограмою. Венооклюзійна дисфункція, навпаки, демонструє PSV 25 мл/с або більше, але зі стійкою кінцевою діастолічною швидкістю > 5 мл/с, з чутливістю 90% і специфічністю 56% при встановленні венозного витоку на кавернозометрії пеніса.
Артеріографія може допомогти визначити артеріальну оклюзію, хоча це краще підходить для оцінки анатомії, ніж функції, і є найбільш корисним у молодих чоловіків після травматичного порушення артерій або пошкодження промежини для планування хірургічної реконструкції.
Скринінговим дослідженням для діагностики тестостеронової недостатності у чоловіків старших вікових груп є опитувальник ADAM (анкета дефіциту андрогенів чоловіків), що складається з десяти запитань «так/ні» (чутливість — 84–88 %, специфічність — 37–60 %). 
Окрім органічних факторів, у чоловіків із симптомами ЕД необхідно оцінювати психогенну сферу та сферу взаємовідносин. Еректильна дисфункція, пов’язана з ЦД, є стресовою та може призвести до психологічних розладів. Тривожність є поширеною проблемою у чоловіків з ЕД, що часто сприяє депресії. З урахуванням впливу ЕД на психосоціальні сфери життя в алгоритм діагностики ЕД необхідно включати тести для оцінки симптомів депресії та психосоціального статусу. 
Виявлення патогенетичних факторів, що беруть участь в ЕД, є наріжним каменем точного діагнозу та успішного лікування. Відомо, що фактори способу життя у чоловіків з ЦД істотно впливають на стан еректильної функції. Встановлено, що алкоголь та куріння впливають на еректильну функцію, причому має місце позитивна залежність доза/реакція між кількістю та тривалістю куріння й ризиком ЕД, а також зловживанням алкоголю. 

Лікування еректильної дисфункції у чоловіків, хворих на цукровий діабет

Лікування ЕД включає психосексуальну терапію, модифікацію способу життя, медикаментозну терапію та хірургічне лікування [3]. Початкове лікування ЕД базується на модифікації способу життя з подальшим лікуванням препаратами першої лінії з використанням інгібіторів фосфодіестерази 5 (ІФДE-5) та вакуумних ерекційних апаратів. Терапія ЕД другого ряду включає інтрауретральні супозиторії простагландину Е1 (альпростадил) та інтракавернозні ін’єкції з вазоактивними речовинами. Терапія третього ряду включає хірургічне втручання як остаточний варіант у разі неефективності консервативних заходів.
Модифікація способу життя може відігравати важливу роль у лікуванні ЕД, особливо в пацієнтів молодшого віку. Лікар повинен визначити і по можливості усунути фактори ризику, які сприяють розвитку ЕД у пацієнта, що включають низькі фізичні навантаження, підвищену масу тіла, ліки, неправильне харчування, куріння, алкоголь та тривожність. Європейська асоціація урологів заявляє, що зміни способу життя та модифікація фактора ризику повинні передувати будь-якому лікуванню ЕД або супроводжувати його [4]. Фізична активність сприятливо впливає на профілактику ЕД і покращення еректильної функції. Помірні та високі фізичні навантаження асоціюються з меншим ризиком ЕД [5]. 
Втрата маси тіла в огрядних чоловіків, а також перехід від західної дієти до дієти середземноморської та фізичні вправи поліпшують еректильну функцію [6]. Дієтичні схеми з високим умістом цільнозернових продуктів і бобових, овочів і фруктів, а також з обмеженням червоного м’яса, жирних молочних продуктів та продуктів харчування і напоїв з високим умістом цукру призводять до зниження ризику розвитку ЕД [7].
Відмова від паління значно покращує як фізіологічні показники, так і показники сексуального здоров’я серед тих, хто довго курить, незалежно від вихідних порушень ерекції [8]. Відмова від хронічного вживання або зловживання алкоголем може призводити до покращення еректильної функції, оскільки зловживання сприяє зниженню рівнів тестостерону та підвищенню рівнів естрадіолу, що може викликати розвиток ЕД [8]. 
Суворий глікемічний контроль є наріжним каменем у лікуванні ЦД та профілактиці таких ускладнень, як еректильна дисфункція. Поганий контроль збільшує ризик розвитку ЕД у 2–5 разів порівняно з добрим контролем. Кращий глікемічний контроль, імовірно, зменшує поширеність ЕД та її тяжкість серед молодих чоловіків із цукровим діабетом. Третя Принстонська консенсусна конференція (2010) рекомендувала коригувати спосіб життя чоловіків з ЕД, щоб не тільки зменшити ризик патології серцево-судинної системи, але і покращити симптоми ЕД [9]. 
Фармакотерапія є oсновним методом лікування ЕД, включаючи ІФДE-5, андрогенну терапію та вазоактивні речовини [10]. Інгібітори фосфодіестерази-5 — це пероральні препарати першої лінії, рекомендовані Всесвітньою організацією охорони здоров’я для лікування ЕД, які також широко застосовувуються при лікуванні ЕД у чоловіків із цукровим діабетом [11]. 
Інгібітори фосфодіестерази-5 включають як препарати першого покоління: силденафіл, варденафіл і тадалафіл, так і препарати наступного покоління, включаючи аванафіл, міроденафіл, лоденафіл та уденафіл. Уденафіл, лоденафіл та міроденафіл були затверджені в низці країн, але донедавна не були схвалені для використання в США. Всі ІФДE-5 знайдені у високих концентраціях у кавернозних тілах, вони блокували розщеплення циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ) у кавернозних тілах і сприяли ерекції. Варто зазначити, що ФДE-5 працює лише із сексуальною стимуляцією, яка призводить до збільшення продукції цГМФ. У табл. 1 наведено характеристики вищевказаних ІФДЕ-5.
Силденафіл, тадалафіл та варденафіл — найпопулярніші препарати для лікування ЕД, які зараз використовуються. Силденафіл був першим препаратом, затвердженим для лікування ЕД у 1998 році. Час початку його дії становив 30 хвилин, із 8-годинною тривалістю клінічної ефективності, фармакокінетика майже ідентична варденафілу. І силденафіл, і варденафіл мають уповільнений початок дії після жирної їжі. На відміну від цього у тадалафілу триваліший час настання дії (дві години) з тривалістю ефективності 36 годин та відсутністю взаємодії з їжею. 
Нові ІФДE-5 мають на меті подолати обмеження діючих препаратів за допомогою поліпшеної селективності щодо ФДE-5, вищої ефективності in vivo, посиленої пероральної біодоступності та тривалої дії. Аванафіл є високоселективним ІФДE-5, має дуже швидкий початок дії через 15 хв з тривалістю дії менше 6 годин [12] та вищу специфічність для ФДЕ-5 порівняно з іншими підтипами фосфодіестерази. У дозі 100 і 200 мг асоціюється зі значним покращенням оцінки доменів IEFF-EF, балів SEP-2 та SEP-3, тоді як лоденафіл та міроденафіл — препарати ІФДЕ-5 короткої дії з періодом напіввиведення 2,5 години [13], а уденафіл є ІФДE-5 тривалої дії з періодом напіввиведення 11–13 годин [14]. Побічні ефекти, що спостерігалися при застосуванні аванафілу, були подібними до тих, що виявлені при застосуванні інших ІФДЕ-5. 
Підтверджено, що ці препарати можна приймати регулярно у низьких дозах протягом трьох місяців, і такий режим застосування препарату FDA (США) затвердила у 2008 році [15].
Необхідно брати до уваги, що при застосуванні ІФДЕ-5 можуть розвиватися побічні ефекти, найпоширенішими з яких є головний біль, диспепсія та припливи крові, біль у спині та судоми в м’язах, печія, гіперемія обличчя, закладеність носа та порушення зору. Застосування ІФДE-5 з ліками, що містять нітрати (наприклад, тими, що застосовуються для лікування стенокардії), може призвести до небезпечно низького артеріального тиску. Пріапізм (тривала ерекція понад чотири години) рідко спостерігається при терапії ІФДE-5 (приблизно < 0,1 % пацієнтів). Деякі захворювання, пов’язані із зором, є причиною посилення заходів обережності, включаючи дегенерацію жовтої плями, пігментний ретиніт та неартеріїтичну передню ішемічну зорову нейропатію. 
Показники ефективності лікування локальним від’ємним тиском (ЛВТ) наближаються до показників ефективності ІФДЕ-5 та інтракавернозних ін’єкцій, але ЛВТ має низький загальний рівень сприйняття та високі показники довгострокового припинення лікування через неприродне відчуття ерекції та механічну процедуру, необхідну для цього. Застосування ЛВТ призводить до задовільної ерекції у понад 70 % чоловіків, хворих на цукровий діабет. Побічні явища включають: біль із звужуючого кільця, відсутність спонтанності, зниження якості оргазму та еякуляційний дискомфорт, петехії (капілярна кровотеча) та гематоми. Частота припинення лікування становить близько 30 % через появу синців на члені, холод та/або оніміння члена, біль, пов’язаний із смугою звуження та/або зниження здатності до досягнення оргазму внаслідок неадекватної ригідності, болю в статевому члені та відмову від еякуляції. Значне покращення еректильної функції спостерігається при комбінованому застосуванні силденафілу та ЛВТ у пацієнтів, хворих на цукровий діабет, які не реагували на прийом лише 100 мг силденафілу протягом трьох місяців [16]. 
Трансуретральний альпростадил показав обмежену ефективність із частотою відповіді 27–53 % порівняно з 66–96 % при інтракавернозному введенні альпростадилу. Крім того, при його застосуванні виникає біль у статевому члені у 25–43 % пацієнтів. Дані стосовно ефективності лікування інтрауретральними свічками з альпростадилом неоднозначні: в одному дослідженні 65 % пацієнтів мали змогу здійснити статевий акт, включаючи хворих на ЦД, в іншому лише 46 % пацієнтів із ЦД здійснили статевий акт. Пацієнтів необхідно повідомити, що при застосуванні цього препарату може виникати біль або печіння, тому близько 39 % пацієнтів припинили вживання свічок [17]. Для подолання обмежень сучасних методів лікування ЕД хворим на цукровий діабет призначається крем з альпростадилом, що містить препарат альпростадилу в поєднанні з новим підсилювачем проникнення, який самостійно вводять у кінчик статевого члена. Доступні дві концентрації дозування: 200 та 300 мкг у 100 мг крему. Максимальна частота використання — один раз на 24 години та не більше двох-трьох разів на тиждень. Крем починає діяти через 5–30 хвилин з коротким періодом напіввиведення, що призводить до ерекції статевого члена, що триває приблизно 1–2 години. Встановлено, що крем з альпростадилом покращує показники домену IIEF (оргазмічна функція, задоволеність статевим актом та загальне задоволення). Побічні ефекти голов-ним чином пов’язані з еритемою на місці нанесення, свербежем та печінням і пов’язаним з цим м’язовим або головним болем, але вони, як правило, легко переносились.
Інтракавернозна терапія є другою лінією лікування ЕД і часто застосовується, коли пероральна терапія не дає результатів. Рівень ефективності становить приблизно 70 %, із зареєстрованою сексуальною активністю у 94 %, а рівень задоволеності високий [18]. Альпростадил постачається у самоін’єкційному ручковому пристрої, простому у використанні. Однак відзначається високий рівень відмови пацієнтів (41–68 %), причому більшість відсівів відбувається протягом перших двох-трьох місяців. Ускладненнями внутрішньокавернозного введення альпростадилу є біль у статевому члені, тривала ерекція, пріапізм та фіброз. Сьогодні для інтракавернозного введення використовуються різні комбінації препаратів, такі як альпростадил плюс папаверин, неспецифічний ІФДЕ, що призводить до підвищення рівня циклічного аденозинмонофосфату та/або цГМФ, і альпростадил плюс фентоламін, конкурентний антагоніст адренорецепторів альфа-1 та альфа-2. Ці комбінації можуть збільшити ефективність лікування до 90 %. Крім того, загальний рівень задоволеності терапією з використанням простагландину E1 (PGE1) становив 78,3 % у дослідженні, що оцінювало задоволеність у 596 пацієнтів, причому 86 % пацієнтів рекомендують інтракавернозні ін’єкції своїм друзям [19]. Діапазон доз для PGE1 коливається від 5 мкг до 40 мкг і залежить від тяжкості та етіології еректильної дисфункції. Комбінація папаверину 30 мг, фентоламіну 1 мг та PGE1 40 мкг (тримікс) забезпечує ерекцію довше, ніж PGE1, але при цьому збільшується ризик пріапізму. Однак тримікс показував більшу ефективність порівняно з монотерапією PGE1 при венооклюзійній формі ЕД та рідше призводив до появи болю у статевому члені. На сьогодні, однак, жодної комерційно доступної версії триміксу не має, що вимагає виготовлення препарату в аптеках. 
Тестостеронова терапія є важливим та ефективним методом терапії ЕД, особливо у чоловіків, хворих на ЦД 2-го типу. Зниження рівнів тестостерону в крові у чоловіків зменшує статевий потяг і призводить до ЕД та сексуальної дисфункції. Тестостерон збільшує експресію синтази оксиду азоту та ФДE-5, обох ключових ферментів, що беруть участь в еректильній фізіології, і дефіцит цього гормону пов’язаний зі зниженням еректильної функції. Значна частина чоловіків, які не реагують на ІФДЕ-5, мають дефіцит тестостерону, тому для успішного відновлення еректильної функції за допомогою цих засобів необхідна мінімальна концентрація тестостерону в плазмі крові. В експериментальних дослідженнях встановлено, що андрогени мають важливе значення для регулювання оксид-синтази азоту, активності ФДE-5 та клітини м’язів статевого члена. Встановлено, що ефективність ІФДE-5 підвищується після корекції гіпогонадизму [20].
Замісна терапія тестостероном може бути ефективною у більше ніж половини цих чоловіків. Зараз рекомендується оцінювати рівень тестостерону в усіх пацієнтів з еректильною дисфункцією. Третя Принстонська консенсусна конференція рекомендує замісну терапію тестостероном (ЗТТ) у гіпогонадних чоловіків з ЕД [21], оскільки вона може покращити не тільки симптоми ЕД, але й знижує серцево-судинний ризик. Рівень тестостерону в сироватці крові корелює з початком статевих симптомів, зниженням лібідо при ~ 430 нг/дл та ЕД при 230–300 нг/дл, з реакцією на ЗТТ очевидні лише через 4–12 тижнів після початку терапії [22]. Отже, ЗТТ слід починати до лікування ЕД-специфічними препаратами, оскільки приблизно 30 % чоловіків з ЕД, які отримували ФДЕ-5, не реагують на лікування, що пов’язане з низькими рівнями тестостерону у них в крові [23]. 
Однак вважають, що ЗТТ протипоказана пацієнтам із тяжкою серцевою патологією [24, 25]. Рекомендації Ендокринного товариства не містять рекомендацій щодо того, чи слід проходити скринінг пацієнтів із серцевими захворюваннями на наявність гіпогонадизму, і не рекомендують додавати тестостерон пацієнтам із серцевими захворюваннями для покращення виживання [26]. Водночас метааналіз усіх плацебо-контрольованих досліджень щодо впливу ЗТТ на проблеми, пов’язані з серцево-судинною системою, не підтверджували причинно-наслідкову роль між ЗТТ і несприятливими серцево-судинними подіями [27]. До того на консенсусній конференції щодо тестостеронового дефіциту та його лікування експертами були визначені ключові висновки терапії тестостероновими препаратами [28]. Є вагомі докази протягом більше ніж двох декад, які показують, що низькі рівні тестостерону асоційовані з підвищеним серцево-судинним ризиком, а вищі рівні тестостерону є кардіопротективними. Обсерваційними дослідженнями встановлено підвищену смертність, розвиток атеросклерозу, захворювань коронарних артерій, потовщення інтими каротидних артерій, які були асоційовані з низьким рівнем тестостерону [29]. Натомість терапія тестостероном у чоловіків з андрогенним дефіцитом була асоційована з приблизно 50% редукцією смертності у цій групі [30]. Замісна терапія тесто-стероном також може сприяти покращенню низки основних ризиків розвитку серцево-судинних захворювань, включаючи зменшення жирової маси та покращення глікемічного контролю [31, 32]. 
Обсерваційні дослідження знайшли інверсивні кореляції між тестостероном і атеросклерозом, показниками захворювань коронарних артерій і смертністю [25]. До того ж шестирічне ретроспективне дослідження у тестостерон-дефіцитних чоловіків з ЦД 2-го типу виявило, що в осіб, лікованих тестостероном, спостерігалося 2-кратне покращення виживання порівняно з нелікованими [28]. Понад 100 досліджень виявили покращення чинників серцево-судинного ризику у чоловіків після терапії тестостероном або у чоловіків із вищими ендогенними рівнями тестостерону [33].

Обмеження сучасних методів лікування еректильної дисфункції

Сучасні ліцензовані методи лікування революціонізували лікування ЕД при ЦД, але вони можуть спричинити побічні ефекти. Наприклад, ІФДE-5, такі як силденафіл, тадалафіл і варденафіл, вводять перорально, з показниками успіху близько 50–80 %, але у частини пацієнтів можливий розвиток побічних ефектів, що включають: головний біль (7–30 %), гіперемію обличчя (25 %), диспепсію (до 15 %), закладеність носа (до 10 %) та порушення зору (до 10 %). Крім того, більшість чоловіків із ЦД, які страждають від ЕД, також мають основні серцево-судинні захворювання, а нещодавно перенесений інфаркт міокарда або інсульт, нестабільна стенокардія, гіпотонія, поєднане призначення нітратів або тяжка серцева недостатність є протипоказаннями до застосування інгібіторів фосфодіестерази 5. Ці препарати також протипоказані пацієнтам з тяжкими порушеннями функції печінки або пігментним ретинітом, а також тим, хто отримує лікування кетоконазолом або інгібіторами протеази. Корисність ІФДЕ-5 додатково обмежується необхідністю застосовувати їх з обережністю або у зменшеній дозі для пацієнтів літнього віку, а також пацієнтів з артеріальною гіпертензією, хворобами серця, хворобою Пейроні, нирковою або печінковою недостатністю, активною виразковою хворобою шлунка та гематологічними станами, пов’язаними з пріапізмом, такими як лейкемія, множинна мієлома та серпоподібно-клітинна хвороба. Інші ліцензовані методи лікування ЕД при ЦД не позбавлені проблем. Наприклад, інтракавернозна ін’єкція судинорозширювальних препаратів (альпростадил, аналог простагландину або папаверин) є ефективною приблизно у 60 %, але обмежується небажанням інвазивного методу лікування, що може посилити психогенну складову ЕД, появою місцевого болю, пріапізму та фіброзу в місці ін’єкції приблизно у 5 % пацієнтів. Препарат альпростадилу, призначений для інтрауретрального застосування, може бути більш простим для введення, але асоціюється з болем у статевому члені приблизно в кожного третього пацієнта, печінням уретри приблизно в кожного восьмого та незначними уретральними кровотечами приблизно в кожного двадцятого пацієнта у США. Ці методи лікування також протипоказані у пацієнтів із пріапізмом. Цінність вакуумних апаратів обмежена болем, утворенням гематоми та неестетичним способом уведення. Подібним чином протези статевого члена мають ризик зараження та механічних відмов.
Схеми лікування, засновані на застосуванні ІФДE-5, інтракавернозних ін’єкцій та терапії вакуумними апаратами, пов’язані з високою швидкістю припинення лікування. Це разом із шкідливими наслідками, які ЕД накладає на психосоціальне благополуччя, спричинило необхідність розроблення нових, безпечних методів лікування ЕД, що будуть добре переноситися.

Хірургічні втручання при еректильній дисфункції

Хоча терапія ерекції варіантами лікування першої та другої ліній для більшості чоловіків з ЕД є досить ефективною, хірургічні втручання залишаються важливим методом у певних ситуаціях та є третьою лінією лікування еректильної дисфункції. Хірургічне втручання може бути запроновано пацієнтам, які мають протипоказання стосовно вищевказаних терапевтичних методів лікування, відчувають несприятливі наслідки або не підтримують медикаментозну терапію; ЕД поєднується з фіброзом статевого члена, є вторинною до хвороби Пейроні, зумовлена структурними та/або судинними дефектами статевого члена внаслідок травм статевих органів та таза. Хірургічні варіанти включають фалопротезування, корекційну хірургію при хворобі Пейроні та судинну хірургію.
Фалопротезування розглядається як терапія третього ряду, застосовується у разі неефективності попередніх методів лікування або після відмови пацієнтів від консервативної терапії. Пенільні протези бувають однокомпонентними (жорсткі та напівжорсткі) та трикомпонентними (гідравлічні системи, що дозволяють повністю імітувати процес ерекції) [33]. Рівень задоволеності партнера після імплантації протеза статевого члена високий — від 70 до 90 %; на поліпшення статевого життя вказують 80 % пацієнтів, а 97 % готові рекомендувати протез знайомим [28]. Найпоширенішим ускладненням після імплантації є інфекція, яка трапляється у 3–10 % випадків. Імплантати статевого члена забезпечують передбачувану та надійну ерекцію і мають високий рівень задоволеності як серед пацієнтів, так і серед їхніх партнерів [34].
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
 
Отримано/Received 06.07.2021
Рецензовано/Revised 23.07.2021
Прийнято до друку/Accepted 15.09.2021

Список литературы

  1. Pastuszak A.W. Current diagnosis and management of erectile dysfunction. Curr. Sex Health Rep. 2014 Sep. 6(3). 164-76. doi: 10.1007/s11930-014-0023-9.
  2. Rew K.T., Heidelbaugh J.J. Erectile dysfunction. Am. Fam. Physician. 2016 Nov 15. 94(10). 820-7.
  3. Perelman M.A. The history of sexual medicine. In: Diamond L, Tolman D, editors. APA handbook of sexuality and psychology. American Psychological Association; Washington, D.C. 2014.
  4. Hatzimouratidis K., Amar E., Eardley I., Giuliano F., Hatzichristou D., Montorsi F., Vardi Y. et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur. Urol. 2010 May. 57(5). 804-14. doi: 10.1016/j.eururo.2010.02.020.
  5. Bacon C.G., Mittleman M.A., Kawachi I., Giovannucci E., Glasser D.B., Rimm E.B. A prospective study of risk factors for erectile dysfunction. J. Urol. 2006 Jul. 176(1). 217-21. doi: 10.1016/S0022-5347(06)00589-1.
  6. Esposito K., Giugliano F., De Sio M., Carleo D., Di Palo C., D'Armiento M., Giugliano D. Dietary factors in erectile dysfunction. Int. J. Impot. Res. 2006 Jul-Aug. 18(4). 370-4. doi: 10.1038/ sj.ijir.3901438.
  7. Wang F., Dai S., Wang M., Morrison H. Erectile dysfunction and fruit/vegetable consumption among diabetic Canadian men. Urology. 2013 Dec. 82(6). 1330-5. doi: 10.1016/j.urology.2013.07.061.
  8. Harte C.B., Meston C.M. Association between smoking cessation and sexual health in men. BJU Int. 2012 Mar. 109(6). 888-96. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011. 10503.x.
  9. Martin S.A., Atlantis E., Lange K., Taylor A.W., O'Loughlin P., Wittert G.A. Florey Adelaide Male Ageing Study. Predictors of sexual dysfunction incidence and remission in men. J. Sex Med. 2014 May. 11(5). 1136-47. doi: 10.1111/jsm.12483.
  10. Nehra A., Jackson G., Miner M., Billups K.L., Burnett A.L., Buvat J. et al. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin. Proc. 2012 Aug. 87(8). 766-78. doi: 10.1016/j.mayocp. 2012.06.015.
  11. He J., Li X., Dai H.H., Wang J.S., Li H.S., Zhang X.J. et al. The safety and efficacy of PDE5-inhibitors-vardenafil on treating diabetes mellitus erectile dysfunction: A protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019 Dec. 98(51). e18361. doi: 10.1097/MD.0000000000018361.
  12. Goldstein I., McCullough A.R., Jones L.A., Hellstrom W.J., Bowden C.H., Didonato K. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled evaluation of the safety and efficacy of avanafil in subjects with erectile dysfunction. J. Sex Med. 2012 Apr. 9(4). 1122-33. doi: 10.1111/j.1743-6109.2011.02629.x.
  13. Glina S., Fonseca G.N., Bertero E.B., Damião R., Rocha L.C., Jardim C.R., et al. Efficacy and tolerability of lodenafil carbonate for oral therapy of erectile dysfunction: a phase III clinical trial. J. Sex Med. 2010 May. 7(5). 1928-36. doi: 10.1111/j.1743-6109.2010.01711.x.
  14. Kim B.H., Lim H.S., Chung J.Y., Kim J.R., Lim K.S., Sohn D.R. et al. Safety, tolerability and pharmacokinetics of udenafil, a novel PDE-5 inhibitor, in healthy young Korean subjects. Br. J. Clin. Pharmacol. 2008 Jun. 65(6). 848-54. doi: 10.1111/j.1365-2125.2008.03107.x.
  15. Porst H., Rajfer J., Casabé A., Feldman R., Ralph D., Vieiralves L.F. et al. Long-term safety and efficacy of tadalafil 5 mg dosed once daily in men with erectile dysfunction. J. Sex Med. 2008 Sep. 5(9). 2160-9. doi: 10.1111/j.1743-6109. 2008.00935.x.
  16. Sun L., Peng F.L., Yu Z.L., Liu C.L., Chen J. Combined sildenafil with vacuum erection device therapy in the management of diabetic men with erectile dysfunction after failure of first-line sildenafil monotherapy. Int. J. Urol. 2014 Dec. 21(12). 1263-7. doi: 10.1111/iju.12564.
  17. McCullough A.R., Hellstrom W.G., Wang R., Lepor H., Wagner K.R., Engel J.D. Recovery of erectile function after nerve sparing radical prostatectomy and penile rehabilitation with nightly intraurethral alprostadil versus sildenafil citrate. J Urol. 2010 Jun. 183(6). 2451-6. doi: 10.1016/j.juro.2010.01.062.
  18. Moore C.R., Wang R. Pathophysiology and treatment of diabetic erectile dysfunction. Asian J. Androl. 2006 Nov. 8(6). 675-84. doi: 10.1111/j.1745-7262.2006.00223.x.
  19. Alexandre B., Lemaire A., Desvaux P., Amar E. Intracavernous injections of prostaglandin E1 for erectile dysfunction: patient satisfaction and quality of sex life on long-term treatment. J. Sex Med. 2007 Mar. 4(2). 426-31. doi: 10.1111/j.1743-6109.2006. 00260.x.
  20. Shabsigh R., Rajfer J., Aversa A., Traish A.M., Yassin A., Kalinchenko S.Y., Buvat J. The evolving role of testosterone in the treatment of erectile dysfunction. Int. J. Clin. Pract. 2006 Sep. 60(9). 1087-92. doi: 10.1111/j.1742-1241.2006.01101.x.
  21. Porst H., Burnett A., Brock G., Ghanem H., Giuliano F., Glina S. et al. SOP conservative (medical and mechanical) treatment of erectile dysfunction. J. Sex Med. 2013 Jan. 10(1). 130-71. doi: 10.1111/jsm.12023.
  22. Tsertsvadze A., Fink H.A., Yazdi F., MacDonald R., Bella A.J., Ansari M.T. et al. Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2009 Nov 3. 151(9). 650-61. doi: 10.7326/ 0003-4819-151-9-200911030-00150.
  23. Khera M., Adaikan G., Buvat J., Carrier S., El-Meliegy A., Hatzimouratidis K. et al. Diagnosis and treatment of testosterone deficiency: recommendations from the Fourth International Consultation for Sexual Medicine (ICSM 2015). J. Sex Med. 2016 Dec. 13(12). 1787-804. doi: 10.1016/j.jsxm.2016.10.009.
  24. Corona G., Maseroli E., Rastrelli G., Isidori A.M., Sforza A., Mannucci E., Maggi M. Cardiovascular risk associated with testosterone-boosting medications: a systematic review and meta-analysis. Expert Opin. Drug Saf. 2014 Oct. 13(10). 1327-51. doi: 10.1517/ 14740338.2014.950653.
  25. Bhasin S., Cunningham G.R., Hayes F.J., Matsumoto A.M., Snyder P.J., Swerdloff R.S. et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010 Jun. 95(6). 2536-59. doi: 10.1210/jc.2009-2354. Erratum in: J. Clin. Endocrinol. Metab. 2021 Jun 16. 106(7). e2848.
  26. Morgentaler A., Zitzmann M., Traish A.M., Fox A.W., Jones T.H., Maggi M. et al. Fundamental concepts regarding testosterone deficiency and treatment: International Expert Consensus Resolutions. Mayo Clin. Proc. 2016 Jul. 91(7). 881-96. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.04.007.
  27. Morgentaler A., Miner M.M., Caliber M., Guay A.T., Khera M., Traish A.M. Testosterone therapy and cardiovascular risk: advances and controversies. Mayo Clin. Proc. 2015 Feb. 90(2). 224-51. doi: 10.1016/j.mayocp. 2014.10.011.
  28. Muraleedharan V., Marsh H., Kapoor D., Channer K.S., Jones T.H. Testosterone deficiency is associated with increased risk of mortality and testosterone replacement improves survival in men with type 2 diabetes. Eur. J. Endocrinol. 2013 Oct 21. 169(6). 725-33. doi: 10.1530/EJE-13-0321.
  29. Dhindsa S., Ghanim H., Batra M., Kuhadiya N.D., Abuaysheh S., Sandhu S. et al. Insulin resistance and inflammation in hypogonadotropic hypogonadism and their reduction after testosterone replacement in men with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2016 Jan. 39(1). 82-91. doi: 10.2337/dc15-1518.
  30. Traish A.M. Outcomes of testosterone therapy in men with testosterone deficiency (TD): part II. Steroids. 2014 Oct. 88. 117-26. doi: 10.1016/j.steroids.2014.05.004.
  31. Bettocchi C., Palumbo F., Spilotros M., Lucarelli G., Palazzo S., Battaglia M. et al. Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant. J. Sex Med. 2010 Jan. 7(1 Pt 1). 304-9. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009. 01499.x.
  32. Trost L.W., McCaslin R., Linder B., Hellstrom W.J. Long-term outcomes of penile prostheses for the treatment of erectile dysfunction. Expert Rev. Med. Devices. 2013 May. 10(3). 353-66. doi: 10.1586/erd.12.92.
  33. Phé V., Rouprêt M. Erectile dysfunction and diabetes: a review of the current evidence-based medicine and a synthesis of the main available therapies. Diabetes Metab. 2012 Feb. 38(1). 1-13. doi: 10.1016/ j.diabet.2011.09.003.
  34. Luchytskyy V., Tronko M., Luchytskyy E. Aspects of Testosterone Replacement Therapy in Men With Type 2 Diabetes Mellitus and Testosterone Deficiency. International Journal of Endocrinology (Ukraine). 2019. 15(2). 99-105. doi: 10.22141/2224-0721.15.2.2019.166099.

Вернуться к номеру