Международный эндокринологический журнал 2(14) 2008

Первинна хронічна недостатність кіркової речовини надниркових залоз (хвороба Аддісона) — це захворювання кори надниркових залоз, що зумовлене деструкцією органу та зниженням біосинтезу її гормонів.

Історична довідка. У 1855 році англійський лікар Томас Аддісон у своїй праці «Про загальні та місцеві прояви хвороби супраренальної капсули» детально описав клініку недостатності кіркового шару надниркових залоз у 11 хворих, тісно пов’язавши клінічні та патологоанатомічні прояви хвороби. Надалі це захворювання стали називати хворобою Аддісона.

Слід відзначити, що наші співвітчизники зробили суттєвий внесок у вивчення морфології та патології надниркових залоз. Зокрема, перший завідувач кафедри загальної патології медичного факультету Київського університету св. Володимира, професор Н.А. Хржонщевський захистив докторську дисертацію на тему «Про будову надниркових залоз» (1859), а відомий професор анатомії В.А. Бец опублікував наукову працю під назвою «Кілька зауважень до мікроскопічної будови надниркових залоз» (1864).

Початок ХХ сторіччя ознаменувався бурхливим розвитком ендокринології. У цей час розпочав свій шлях в експериментальній ендокринології О.О. Богомолець. У докторській дисертації «До питання про мікроскопічну будову і фізіологічне значення надниркових залоз у здоровому та хворому організмі» (1909) він вперше довів ліпоїдну природу гормонів кори надниркових залоз. Київський терапевт Ф.Г. Яновський та хірург І.О. Зав’ялов використовували органопрепарати надниркових залоз у клінічних та експериментальних умовах.

У перші повоєнні роки в Інституті клінічної фізіології АН УРСР В.П. Комісаренко та М.Б. Медведєва з надниркових залоз виділили препарат кортикотонін, що справляв замісну дію в адреналектомованих тварин, підвищував артеріальний тиск. Цікаво, що здобутки цієї лабораторії збіглися з відкриттям гормонів кори надниркових залоз, їхньої структури, біологічних ефектів та клінічного використання. За це відкриття Едуард Кендалл, Тадеуш Рейштейн, Філіп Шоуолтер Хенч були нагороджені Нобелівською премією з фізіології й медицини за 1950 рік.

Етіологія та патогенез

Причиною хвороби Аддісона у 80 % випадків є автоімунне ураження надниркових залоз, у 10 % — туберкульоз. Серед інших причин називають метастази злоякісних пухлин, сифіліс, грибкову інфекцію, тотальне видалення надниркових залоз при хворобі Іценка — Кушинга. Первинна недостатність кіркової речовини надниркових залоз нерідко трапляється при автоімунному полігландулярному синдромі. Вона розвивається, коли деструкція охоплює понад 90 % органа.

Вторинний гіпокортицизм є наслідком ураження гіпоталамуса, гіпофіза системними захворюваннями, інфекціями, крововиливами.

В основі патогенезу хвороби Аддісона лежить зниження біосинтезу глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів, андрогенів, що призводить до порушення обміну речовин, зниження вмісту глюкози в тканинах, крові, що інколи в клініці проявляється гіпоглікемічними станами. При цьому також знижується синтез білків і активуються процеси катаболізму. Дефіцит мінералокортикоїдів викликає дегідратацію, гіпотонію. Недостатність андрогенів призводить до інволюції вторинних статевих ознак, пригнічення анаболічних процесів.

Клініка

Хронічна недостатність надниркових залоз розвивається поступово, повільно. Хворий не завжди може згадати перші прояви захворювання. Найчастіше воно розпочинається загальною та м’язовою слабкістю, кволістю, зниженням працездатності. Подібна симптоматика можлива і при інших патологічних станах, але в даному випадку вона виражена, прогресуюча і важко пояснювана. Хворі в такій ситуації навіть не можуть виконувати просту домашню роботу. Слабкість збільшується в кінці робочого дня і дещо зменшується вранці після відпочинку. Іноді прогресуюча слабкість перетворюється на адинамію та астенію. Хворі не в змозі пересуватися, розмовляти й навіть їсти та повертатись у ліжку.

До ранніх симптомів хвороби Аддісона також належить прогресуюче схуднення, пов’язане з втратою м’язової тканини, обезводненням, зниженням анаболічних процесів та апетиту. У подібних ситуаціях були випадки, коли в пацієнтів підозрювали онкологічні захворювання.

На тлі маніфестуючої й недіагностованої хронічної недостатності надниркових залоз виникають шлунково-кишкові розлади. Вони проявляються диспепсією, нудотою, блюванням, поносами, болем у животі, іноді клінікою гострого живота. У подібних випадках часто допускаються помилки в діагностиці. Хворі безуспішно лікують хронічний ентероколіт, дисбактеріоз, холецистопанкреатит і навіть рак шлунка. Нам відомі випадки, коли хворі потрапляли в хірургічні відділення з діагнозом гострого живота, а деяких із них навіть оперували.

Одним із перших проявів хвороби Аддісона інколи буває солоний голод, обумовлений гіпоальдостеронізмом, а отже, і гіпонатріємією. Хворі тягнуться до солоного, вживають оселедці, солоні огірки, помідори, а інколи досолюють їжу. Даний симптом часто буває сигналом для діагнозу хвороби Аддісона.

Кардинальною ознакою хронічної недостатності надниркових залоз є гіперпігментація. Як правило, вона має дифузний характер, виявляється на відкритих і закритих ділянках тіла, особливо в місцях тертя (лікті, коліна, шия), післяопераційних рубцях, сосках молочних залоз, післяопераційних рубцях, лініях долонь. Гіперпігментація часто буває на слизових оболонках внутрішньої поверхні щік, губ, ясен, піднебіння, а в частини хворих відзначається потемніння волосся. Приблизно в 5–6 % хворих спостерігається безпігментна, атипова форма Аддісонової хвороби, але в подальшому перебігу захворювання вона проявляється з сірим, жовтуватим відтінком. Подібна картина ускладнює своєчасну діагностику.

Для хронічної недостатності надниркових залоз характерна нормо- або гіпохромна анемія. У деяких випадках вона буває досить вираженою і сприймається як самостійний синдром. Не дивно, що в 1849 році доповідь Томаса Аддісона на засіданні лікарського товариства Південного Лондона називалась «Про анемію, хворобу супраренальної капсули».

Майже в половини хворих із хронічним гіпокортицизмом наявні психічні розлади, неврозоподібні стани. Вони проявляються апатією, зниженням пам’яті, порушенням сну, дратівливістю. Подібні зрушення мають місце у хворих із недіагностованою або погано лікованою хворобою. У період виражених проявів хворі потрапляють до психіатричних стаціонарів. При виражених формах захворювання інколи розвиваються галюцинації.

У цілому клініка Аддісонової хвороби має тривалий і прогресуючий характер. Інколи без лікування на тлі загострення основних проявів хвороби розвивається наднирковий (аддісонічний) криз. Гостра недостатність надниркових залоз проявляється значною адинамією, судинним колапсом, поступовим запамороченням. Провісники аддісонічного кризу виникають у хворих, які отримують замісну терапію в недостатній кількості або в осіб із недіагностованим захворюванням. Тривалість кризу — від декількох годин до двох-трьох діб. Гострий гіпокортицизм проявляється серцево-судинними, шлунково-кишковими та нервово-психічними зрушеннями.

У цілому, якщо проаналізувати клінічні прояви Аддісонової хвороби, особливо недіагностованої або погано лікованої, у ній можна виділити певні синдроми, які інколи сприймають як окремі захворювання а саме:

1. Астенічний.

2. Нервово-психічний.

3. Гастроентероколічний.

4. Онкологічний.

5. Серцево-судинний.

6. Меланодермічний.

7. Анемічний.

У сукупності ці синдроми формують хворобу Аддісона, а виділення й оцінка окремого з них призводить до помилкової діагностики.

Діагностика Аддісонової хвороби ускладнена. Іноді минає декілька років, перш ніж встановлюють цей діагноз. Для своєчасного розпізнавання захворювання необхідно детально проаналізувати анамнез і пам’ятати, що для нього характерний тривалий перебіг, швидка втомлюваність після фізичного навантаження, поступова втрата маси тіла, погіршення самопочуття у весняно-літній період. Важливо також звернути увагу на наявність астенічного синдрому, гіпотонії, меланодермії, шлунково-кишкових розладів, а особливо на прогресуючий характер захворювання.

Лабораторні дослідження виявляють лейкопенію, лімфоцитоз, еозинофілію, гіпонатріємію, гіпоглікемію. Дуже важливо звернути увагу на можливість розвитку спонтанних гіпоглікемій. Нам доводилось бачити подібні гіпоглікемії, які розцінювались у поліклініці як напади епілепсії.

Діагноз Аддісонової хвороби підтверджується підвищенням рівня кортикотропіну плазми крові, зниженням рівня кортизолу та альдостерону плазми. Інколи для уточнення діагнозу використовують стимулюючі проби з кортикотропіном.

Для диференціальної діагностики хронічної недостатності надниркових залоз варто врахувати наведені вище синдроми, що трапляються при багатьох досить поширених захворюваннях.

Лікування

Лікування Аддісонової хвороби розпочинається з етіотропної терапії. Мається на увазі лікування туберкульозу, використання імуномодулюючої терапії або усунення інших факторів хвороби Аддісона.

Важливе значення посідає дієтотерапія. Вона має бути повноцінною, з достатньою кількістю білків, вуглеводів, жирів. У зв’язку з гіпоальдостеронізмом, а відповідно і гіпонатріємією, у дієту необхідно додатково призначати 5–10 г солі. Відомо, що аскорбінова кислота активує біосинтез кортикостероїдів, підвищує їх концентрацію в крові, сприяє відновленню функцій організму. Нам відомо багато хворих на Аддісонову хворобу з нещодавнім анамнезом, які, уживаючи ягоди у весняно-літній період, значно покращують своє самопочуття. Через це хворим рекомендується вітамін С переважно в дозі 1–1,5 г на добу.

Замісна терапія хронічної недостатності надниркових залоз проводиться комбіновано глюкокортикоїдами та мінералокортикоїдами. При цьому необхідно враховувати циркадний характер секреції глюкокортикостероїдів та тривалість дії препарату. Препаратом вибору є препарат короткої дії гідрокортизон (кортизон) по 20–30 мг на добу. Його краще приймати по 10–20 мг вранці та 5–10 мг після обіду. Можливе використання препарату середньої тривалості дії — преднізолону по 5 мг вранці та 2,5 мг після обіду.

Золотим правилом терапії глюкокортикоїдами є використання мінімально ефективних доз. При виникненні супутніх захворювань, операціях, травмах, застудах доза кортизону збільшується. Зокрема, при легких простудних захворюваннях вона збільшується у 2–3 рази. При тяжких захворюваннях кортизон призначають внутрішньом’язово по 75 мг вранці, 50 мг в обід та 25 мг увечері до нормалізації стану хворого. При малих оперативних втручаннях рекомендується кортизон внутрішньом’язово 50 мг за 15–30 хв до маніпуляції. А при великих оперативних втручаннях призначають внутрішньом’язово 100 мг кортизону перед початком операції та 200–300 мг під час операції внутрішньовенно. Після стабілізації ситуації пацієнтів переводять на схему для тяжких хворих.

Лікування гострої недостатності надниркових залоз (аддісонічної кризи) необхідно розпочати якнайшвидше з внутрішньовенозного введення фізіологічного розчину та 5–10 % розчину декстрози. Натрію хлорид вводиться 2000–3000 мл на добу зі швидкістю 500 мл/год. Декстроза вводиться 500–1000 мл на добу.

Гідрокортизон призначається внутрішньовенно струминно 100 мг 4–6 р. на добу, далі за стабілізації гемодинамічних показників вводять до 150–200 мг/добу. При стабілізації гемодинаміки на 2-гу–3-тю добу орієнтовно вводять 75 мг вранці, 50 мг вдень і 25 мг увечері.

Лікування хворих на Аддісонову хворобу загалом успішне. Однак працездатність їх значно знижується, для чого потрібна постійна і адекватна замісна терапія. Відомо, що колишній президент США Джон Ф. Кеннеді хворів на Аддісонову хворобу й це не заважало йому нести на собі тягар керівництва країною.