Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?


Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 18, №6, 2022

Вернуться к номеру

Патофізіологічні основи саркопенії — хронічного ускладнення цукрового діабету

Патофізіологічні основи саркопенії — хронічного ускладнення цукрового діабету

Авторы: Ковальчук А.В., Зінич О.В., Кушнарьова Н.М., Прибила О.В., Шишкань-Шишова К.О.
ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Огляд присвячений проблемі саркопенії — м’язової слабкості та втрати маси, якості та сили скелетних м’язів, що часто супроводжує захворювання на цукровий діабет 2-го типу, особливо в осіб похилого віку. Останнім часом саркопенію розглядають як одне з ускладнень цукрового діабету, яке асоціюється зі збільшенням частоти серцево-судинних ускладнень, необхідності госпіталізації та смертності пацієнтів. Молекулярні механізми атрофії м’язів при саркопенії пов’язані з порушенням анаболічно-катаболічної рівноваги в м’язах та їх енергетичного забезпечення, жировою інфільтрацією та зрушеннями протеостазу (зниженням синтезу м’язових білків та посиленням їх деградації), мітохондріальною дисфункцією. У патогенезі як саркопенії, так і дисметаболічних ускладнень при цукровому діабеті ключову роль відіграють інсулінорезистентність, оксидативний стрес, накопичення абдомінального та ектопічного жиру, локальне запалення, тобто відзначається двонаправлений зв’язок між цими патологічними станами, які взаємно підсилюють негативні наслідки один одного. За даними клінічних спостережень, ризик саркопенії в пацієнтів з цукровим діабетом у 3–4 рази вищий, ніж в осіб без діабету, при цьому наявність саркопенії підвищує ризик зниження працездатності, інвалідизації, смертності, погіршення контролю цукрового діабету. Ці дані вказують на доцільність проведення скринінгу щодо ознак саркопенії у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу, особливо старшої вікової групи, з використанням динамічних тестів, а також моніторингу стану кісткової тканини, щоб запобігти ризику падінь і переломів. Цукрознижувальна терапія для таких пацієнтів повинна включати засоби, що сприяють збереженню м’язової та кісткової тканини (мають анаболічну дію), не збільшують ризик гіпоглікемії та шлунково-кишкових розладів. Згідно з даними літератури, до найбільш безпечних засобів належать бігуанід метформін, інгібітори дипептидилпептидази та інсулін. Не рекомендовані похідні сульфонілсечовини, тіазолідиндіони, агоністи ГПП-1, інгібітори SGLT-2, які можуть чинити небажані для ослаблених літніх людей ефекти. Своєчасна діагностика саркопенії є важливою для запобігання погіршенню м’язової функції (шляхом реабілітації опорно-рухового апарату за допомогою адаптивних фізичних вправ та модифікації дієти) та підвищення якості життя хворих на цукровий діабет 2-го типу. У свою чергу, удосконалення профілактики та лікування цукрового діабету на ранніх стадіях також може допомогти запобігти розвитку саркопенії та її ускладнень.

The review considers the problem of sarcopenia, a muscle weakness and loss of mass, quality and strength of skeletal muscles, which often accompanies type 2 diabetes, especially in the elderly. Recently, sarcopenia has been considered as one of the complications of diabetes, which is associated with an increase in the frequency of cardiovascular complications, the need for hospitalization, and patient mortality. The molecular mechanisms of muscle atrophy in sarcopenia are associated with a violation of the anabolic-catabolic balance in muscles and their energy supply, fatty infiltration and shifts in proteostasis (decreasing the synthesis of muscle proteins and increasing their degradation), mitochondrial dysfunction. Insulin resistance, oxidative stress, accumulation of abdominal and ectopic fat, local inflammation play a key role in the pathogenesis of both sarcopenia and dysmetabolic diabetic complications, i.e., there is a bidirectional relationship between these pathological conditions, which mutually reinforce each other’s negative consequences. According to clini­cal observations, the risk of sarcopenia in patients with diabetes is 3–4 times higher than in people without diabetes, while the presence of sarcopenia increases the risk of reduced work capaci­ty, disability, mortality, and worsening of diabetes control. These data indicate the feasibility of screening for signs of sarcopenia in patients with type 2 diabetes, especially in the older age group, using dynamic tests, as well as bone monitoring, to prevent the risk of falls and fractures. Antidiabetic therapy for such patients should include drugs that help preserve muscle and bone tissue (have an anabolic effect), do not increase the risk of hypoglycemia and gastrointestinal disorders. According to the literature, the safest preparations include the biguanide metformin, dipeptidyl peptidase inhibitors, and insulin. Sulfonylurea derivatives, thiazolidinediones, glucagon-like peptide-1 receptor agonists, sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors are not recommended, as they can cause undesirable effects in weakened elderly people. Timely diagnosis of sarcopenia is important to prevent the deterioration of muscle function (through the rehabilitation of the musculoskeletal system using adaptive physical exercises and diet modification) and to improve the quality of life of patients with type 2 diabetes. In turn, improving the prevention and treatment of diabetes in the early stages can also help prevent the development of sarcopenia and its complications.


Ключевые слова

саркопенія; цукровий діабет; інсулінорезистентність; цукрознижувальна терапія; огляд

sarcopenia; diabetes; insulin resistance; hypoglycemic therapy; review

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0721.18.6.2022.1205
Саркопенія — це синдром виснаження м’язів, що характеризується прогресуючою та генералізованою дегенеративною втратою маси, якості та сили скелетних м’язів, що відбувається під час нормального старіння [1]. Пацієнти із саркопенією в основному страждають від втрати м’язової сили та стикаються з розладами рухливості, що знижує якість та тривалість їхнього життя. Враховуючи постійне збільшення тривалості життя та зростання частки населення похилого віку, прогнозують ріст поширеності саркопенії в найближчі десятиліття [2]. Пацієнти з саркопенією мають підвищений ризик розвитку метаболічного синдрому та цукрового діабету 2-го типу (ЦД2), оскільки скелетні м’язи займають близько 50 % маси тіла і відіграють ключову роль не тільки у руховій активності, але й у підтримці метаболічного статусу організму [3]. У зв’зку з цим останнім часом саркопенія привернула увагу як нове ускладнення у хворих на ЦД2, що негативно впливає на загальний стан пацієнтів, асоціюючись з частішою госпіталізацією, серцево-судинними подіями та смертністю [4–7]. 
Своєчасна діагностика саркопенії може дозволити запобігти погіршенню м’язової функції. У той же час удосконалення профілактики та лікування ЦД2 на ранніх стадіях може загальмувати розвиток саркопенії та її наслідків. Ретельне дослідження та аналіз молекулярних причин саркопенії стане основою для розробки ефективних профілактичних і терапевтичних стратегій лікування [8, 9]. 

Саркопенія як геріатричний синдром

Термін «саркопенія» (від грец. sarx — плоть + penia — втрата) запропонував Ірвін Розенберг в 1989 році для опису вікового зменшення м’язової маси [10]. Відтоді саркопенію визначали як втрату маси та сили скелетних м’язів, що відбувається з віком. 
Саркопенію можна вважати геріатричним синдромом, оскільки даний стан поширений серед людей похилого віку, чому сприяє багато факторів: власне процес старіння, вплив несприятливих факторів попереднього життя, наявні захворювання та певні лікарські препарати, неоптимальна дієта, малорухливий спосіб життя. Починаючи з 40 років спостерігається прогресуюча і генералізована фізіологічна втрата м’язової маси, яка становить 8 % за десятиліття до 70 років і 15–25 % за десятиліття після цього віку. Повідомлялося, що до 70 років відбувається втрата сили ніг на 10–15 % кожні десять років, після цього вона становить 25–40 % кожні десять років. Втрата м’язової маси та сили є причиною зниження рухливості та збільшення частоти падінь і переломів, функціональної недієздатності та залежності. Через це саркопенія суттєво впливає на якість життя літнього населення [11–14]. 
У 2010 р. Європейська робоча група з питань саркопенії у людей похилого віку (European Working Group on Sarcopenia in Older People — EWGSOP) розробила практичне клінічне визначення та узгоджені діагностичні критерії для вікової саркопенії [15]. За наступне десятиліття дослідники та клініцисти досягли значних успіхів у розумінні функції м’язів та їх ролі в підтримці здоров’я та при хворобах з публікацією додаткових критеріїв визначення саркопенії [3, 13]. Так само Азійська робоча група з саркопенії (AWGS) розробила власний консенсус, єдина різниця полягала в граничних значеннях з урахуванням антропометричних характеристик азійського населення [16]. 
Саркопенія протягом тривалого часу асоціювалася зі старінням і літніми людьми, але тепер визнано, що розвиток саркопенії починається в більш ранньому віці, а прояву фенотипу саркопенії сприяють багато причин, окрім старіння. Саркопенія (м’язова недостатність) офіційно визнана м’язовою хворобою з кодом діагнозу ICD-10-MC, у встановленні якого визначальну роль має низька м’язова сила, яка перевершує значення низької м’язової маси як основного фактора. Оновлені рекомендації EWGSOP-2 2018 р. спрямовані на підвищення обізнаності медичних працівників про саркопенію та її ризик, завдяки чому лікарі матимуть змогу проводити раннє виявлення та лікування цього стану, щоб запобігти або відстрочити несприятливі наслідки для здоров’я, які стають важким тягарем для пацієнтів і систем охорони здоров’я [15].
Поширеність саркопенії серед людей похилого віку, які мешкають у громаді, за даними опублікованих метааналізів, перебуває в межах від 9,9 до 40,4 % залежно від використовуваних критеріїв саркопенії [1]. У той час як попередній критерій ґрунтувався лише на оцінці м’язової маси, останні визначення включають етнічні відмінності, а також м’язову силу та функцію, які більш сильно пов’язані з такими результатами, як смертність [11]. В обсерваційному проспективному дослідженні за участю госпіталізованих літніх пацієнтів (середній вік 79,6 року) оцінювали поширеність саркопенії та її зв’язок з віддаленою смертністю. Із 363 пацієнтів 49 % померли впродовж 3,4–4,1 року спостереження. Регресійний аналіз показав, що ймовірна саркопенія (поширеність 53,7 %) і виражена саркопенія (поширеність 20,8 %) були суттєво пов’язані з віддаленою смертністю. Низька сила рук, індекс маси скелетних м’язів і апендикулярна безжирова маса асоціювалися з вищим ризиком смертності (найнижчий тертиль проти найвищого тертиля: HR 2,660, 95% ДІ 1,40–5,05; HR 1,95, 95% ДІ 1,06–3,58; HR 1,99, 95% ДІ 1,12–3,53) у пацієнтів чоловічої статі; не виявлено статистично значущих зв’язків відносної м’язової маси зі смертністю [17].
Залежно від причини саркопенію можна класифікувати на первинну або вторинну саркопенію. При первинній саркопенії старіння вважається єдиною причиною, тому її також називають віковою саркопенією. У той же час вторинна саркопенія є результатом комплексного виникнення одного або кількох інших модифікуючих станів, таких як відсутність фізичної активності (пов’язана з фізичною активністю саркопенія), прогресуюча органна недостатність (пов’язана із захворюванням саркопенія) або недостатнє споживання енергії та/або дотримання дієти (саркопенія, пов’язана з харчуванням) [15].
Діагностика саркопенії базується на трьох основних діагностичних критеріях, запропонованих EWGSOP в 2010 р.: м’язовій масі, м’язовій силі та фізичній працездатності [9]. 
Низька м’язова маса (Low muscle mass — LMM) визначається індексом SMM (skeletal muscle mass) менше ніж 8,90 кг/м2. Зниження маси скелетних м’язів підвищує ризик слабкості та разом із надлишковою жировою масою є фактором ризику кардіометаболічних захворювань [18].
Низька м’язова сила (low muscle strength — LMS) визначається за силою зчеплення рук менше 30 кг у чоловіків і 20 кг у жінок. М’язова сила залежить від декількох факторів, окрім втрати м’язової маси, при цьому останній чинник має обмежену цінність у запобіганні пов’язаному зі старінням зниженню м’язової сили [19].
Низька фізична працездатність (low physical performance — LPP) визначається за швидкістю ходи менше за 0,8 м/с. Підтвердження діагнозу саркопенії вимагає наявності LMM та LMS або LPP. 
EWGSOP класифікувала саркопенію на три категорії: передсаркопенія, саркопенія та тяжка саркопенія, на основі наявності LMM та наявності або відсутності функціональних порушень (LMS та LPP). У 2018 році EWGSOP-2 визначила LMS як основний параметр для діагностики саркопенії. У переглянутих рекомендаціях було визнано, що м’язова сила є найбільш надійним показником функції м’язів та більш ефективна для прогнозування небажаних ефектів, ніж м’язова маса. Такі показники, як кількість та якість м’язів, що описуються мікро- та макроскопічними аспектами архітектури та складу м’язів, зараз застосовуються в основному в наукових дослідженнях через технологічні обмеження та відсутність референтних стандартів [20]. 
Саркопенія вважається тяжкою, коли наявні зниження м’язової сили (LMS), кількості або якості м’язів і фізичної працездатності (LPP). У клінічній практиці визначення додаткових показників є виправданим, якщо у пацієнта є симптоми або ознаки саркопенії (тобто падіння, відчуття слабкості, повільна ходьба та труднощі з підйомом зі стільця, втрата ваги чи виснаження м’язів). У таких випадках для підтвердження діагнозу EWGSOP-2 рекомендує використовувати опитувальник SARC-F (із п’яти пунктів: сила, допомога при ходьбі, підйом зі стільця, підйом сходами і падіння) [21] або скринінг за Ishii (на основі змінних, включаючи вік, силу хвату та окружність литок) [22]. Cилу скелетних м’язів вимірювали за силою хвату та за допомогою тесту на стійку на стільці (сидіти — стояти п’ять разів з 30-секундними інтервалами) для ніг. Кількість або масу м’язів можна оцінити за допомогою різних методів (рентгенівська абсорбціометрія з подвійною енергією, метод біоелектричного імпедансу) [23]. Фізична працездатність як багатовимірна функція, яка враховує функцію як м’язів, так і центральних і периферичних нервів, може бути виміряна по-різному, зокрема тестом швидкості ходьби на 4 м (гранична швидкість ≤ 0,8 м/с) або на 400 метрів (20 кіл по 20 м), тестом на час виконання роботи (час відключення ≤ 20 секунд) [24].
Для оцінки тяжкості саркопенії в клінічних умовах EWGSOP рекомендує 4 кроки за допомогою алгоритму F-A-C-S. Кроки цього алгоритму: «знайти» (випадки), «оцінити» (ступінь ураження), «підтвердити» (кількість або якість м’язів) і «серйозність» (перевірити шляхом оцінки продуктивності м’язів), які слід виконувати послідовно [15]. Робоча група Міжнародної конференції з дослідження саркопенії та слабкості (ICSFR) рекомендує подібний підхід для діагностики саркопенії як основи для відповідного лікування. Нещодавно EWGSOP ввела нову категоризацію захворювання відповідно до тривалості саркопенії. Гостра саркопенія, зумовлена гострим захворюванням або травмою, вважається такою, якщо триває не більше шести місяців. Хронічна саркопенія, здебільшого пов’язана з хронічними та прогресуючими захворюваннями, триває довше шести місяців. Ця класифікація, що залежить від часу, передбачає регулярний скринінг осіб із групи ризику щодо ознак і статусу саркопенії, щоб розпочати терапевтичні контрзаходи якомога раніше [15].
Молекулярні механізми саркопенії. Як причина саркопенії були описані кілька молекулярних механізмів, які стосуються різних рівнів фізіології м’язів. Ці механізми охоплюють такі аспекти, як функція гормонів (наприклад, IGF-1 та інсуліну), склад м’язових волокон і нервово-м’язова цілісність, потенціал міосателітних клітин до диференціювання та проліферації, шляхи запалення, а також внутрішньоклітинні механізми в процесах протеостазу та функції мітохондрій. У людини з саркопенією можуть бути задіяні декілька механізмів, і їх відносний внесок може змінюватися з часом (рис. 1).
Патофізіологічною ознакою діабетичної атрофії м’язів є зниження синтезу м’язових білків і посилення їх деградації. Розпад м’язового білка в основному опосередковується через сигнальні шляхи IL6/STAT, TNF&IL6/NFκB, міостатин/Smad2/3 і FOXO1/3, тоді як інгібування синтезу білка опосередковується пригніченням шляхів IGF1-PI3K-Akt-mTOR і SC-Gαi2 [25].
Старіння порушує гомеостаз скелетних м’язів, що призводить до дисбалансу між анаболічними та катаболічними процесами при синтезі білка. Клітинні зміни саркопенічного м’яза характеризуються зменшенням розміру та кількості м’язових волокон II типу разом із внутрішньом’язовою та міжм’язовою інфільтрацією жиру. Крім того, спостерігається зменшення кількості сателітних клітин, основна функція яких — заміна і відновлення пошкоджених м’язових волокон. У саркопенічних скелетних м’язах функція сателітних клітин може бути знижена через зміни рівнів системних факторів, які регулюють їх активність і диференціювання, таких як фактори м’язових стовбурових клітин, трансформуючий фактор росту бета (TGF-β) і міогенін (фактор транскрипції, який індукує міогенез у різних типах клітин) [25–27]. TGF-β, міостатин і кісткові морфогенетичні білки є найбільш детально охарактеризованими лігандами з точки зору впливу на скелетні м’язи. Важливу роль у регуляції метаболізму м’язів можуть відігравати остеокіни й фактори, секретовані м’язами, через автокринні, паракринні та ендокринні механізми [8]. Відомо, що денервація окремих м’язових волокон також спричиняє значне зменшення волокон типу II, які згодом замінюються волокнами типу I та жировою тканиною. Інші чинники, які сприяють втраті м’язів, включають дисфункцію нервово-м’язового з’єднання, зменшення кількості рухових одиниць, запалення, резистентність до інсуліну, мітохондріальну дисфункцію та окиснювальний стрес [28].

Саркопенія як ускладнення цукрового діабету

Цукровий діабет 2-го типу характеризується резистентністю до інсуліну, запаленням, прогресуючим накопиченням кінцевих продуктів глікування та підвищеним окисним стресом, що може призвести до мікро- та макросудинних ускладнень. Ці характеристики можуть негативно вплинути на різні аспекти здоров’я м’язів, включаючи м’язову масу, силу, якість і функцію, через порушення білкового метаболізму, судинну та мітохондріальну дисфункцію та загибель клітин. У результаті у хворих на ЦД2 часто виникають ускладнення з боку опорно-рухового апарату. Зі свого боку, низька м’язова маса та функція при саркопенії можуть призвести до погіршення утилізації глюкози та зниження швидкості метаболізму, а також до посилення локалізованого запалення внаслідок між- та внутрішньом’язового накопичення жирової тканини, що може підвищити ризик розвитку ЦД2 у літніх людей із саркопенією [5, 29].
У літературі підкреслюється двонаправлений зв’язок між ЦД2 та саркопенією; саркопенія, що супроводжується втратою маси та функції скелетних м’язів, може бути як причиною, так і наслідком ЦД2 [30]. Саркопенія та центральне ожиріння (наявне при метаболічному синдромі, для якого також характерна резистентність до інсуліну) часто є комбінованими станами у людей похилого віку. Разом старіння та ожиріння пов’язані з прогресуючим погіршенням якості м’язів. Крім того, що ожиріння є важливим фактором ризику слабкості, воно також підвищує рівень запальних маркерів, які пригнічують синтез м’язових білків [7, 31].
Частота саркопенії при ЦД2. Клінічні спостереження свідчать, що ризик саркопенії у пацієнтів з ЦД2 у 3–4 рази вищий, ніж у пацієнтів без діабету, і це пов’язано з поганим прогнозом. За даними метааналізу 2022 р., сумарна поширеність саркопенії у пацієнтів з ЦД становила 18 % (95% ДІ 16–20); саркопенія частіше спостерігалася у чоловіків, ніж у жінок, а також була більш поширеною в Азії, ніж у Південній Америці та Океанії. Ймовірними факторами ризику були вік, площа вісцерального жиру (OR = 1,03), діабетична нефропатія (OR = 2,54), тривалість ЦД2 (OR = 1,06) і високочутливий C-реактивний білок (hs-CRP) (OR = 1,33) [32].
В іншому систематичному огляді та метааналізі, який включив результати шести досліджень, опублікованих починаючи з лютого 2021 р., наведено дані обстеження пацієнтів азійського походження, віком ≥ 60 років (жінки 53,4 %), з яких діабетична та недіабетична популяція становила 1537 та 5485 відповідно. Для діагностики саркопенії використовувалися критерії Азійської робочої групи з саркопенії. Поширеність саркопенії становила 15,9 % у хворих на ЦД2 і 10,8 % в осіб без діабету (ризик саркопенії становив: OR = 1,518, 95% ДІ = 1,110–2,076, Z-значення = 2,611, p = 0,009) (рис. 2). Результати підтверджують, що серед геріатричної популяції азійських громад поширеність саркопенії була значно вищою у хворих на ЦД, ніж у людей без діабету [11].
Вплив саркопенії на смертність та інвалідизацію літніх хворих на ЦД2. Низка клінічних спостережень та метааналізів різних років свідчить про підвищений ризик смертності, погіршення контролю ЦД2 і зниження працездатності за наявності симптомів саркопенії. Так, у метааналізі 2013 р., до якого було включено 26 досліджень, встановлено, що ЦД2 підвищував ризик порушення рухливості (15 досліджень), інвалідності через порушення повсякденної діяльності (10 досліджень) та інвалідності через порушення інструментальної повсякденної діяльності (16 досліджень) [33]. 
Проспективне дослідження, яке включало 610 пацієнтів, з них 306 (51 %) мали ЦД2, 46,3 % були класифіковані як саркопенічні, виявило підвищений рівень смертності серед осіб з ЦД2. Співіснування ЦД2 та саркопенії було незалежно пов’язано зі смертністю після виписки з лікарні [34].
До іншого проспективного когортного дослідження було включено 396 осіб із середнім віком 71,3 (6,3) року і тривалістю ЦД2 16,3 року, із них 14,6 % мали саркопенію. Протягом середнього строку спостереження 40,5 місяця частота випадків смерті становила 5,1/1000 людино-років у хворих без саркопенії та 41,3/1000 людино-років в осіб із саркопенією. Відповідно до регресійного аналізу Кокса саркопенія була незалежно пов’язана зі смертністю від усіх причин [6].
У проспективному дослідженні за участю 100 хворих на ЦД2 старшого віку (≥ 60 років) із тривалістю ЦД ≥ 10 років було показано, що низька сила рук та резистентність до інсуліну (HOMA-IR) були незалежними факторами ризику погіршення глікемічного контролю протягом чотирьох років спостереження серед літніх пацієнтів із тривалим ЦД2 [35]. Основні механізми, запропоновані для пояснення більшої схильності діабетиків до втрати м’язової маси, пов’язані з патогенезом саркопенії, що включає зниження синтезу або чутливості до анаболічних гормонів, секрецію цитокінів, хронічний запальний стан та індуковану хронічною гіперглікемією мітохондріальну дисфункцію [36].

Саркопенія та кісткова система

Пацієнти з саркопенією мають вищу частоту падінь і переломів. Було виявлено взаємозв’язок між пресаркопенією, переломами в анамнезі та низькою мінеральною щільністю кісткової тканини (МЩКТ). Це свідчить про те, що композиція тіла та функція м’язів можуть відігравати синергетичну роль у механізмі падінь і переломів у пацієнтів з ЦД. Пряма залежність між саркопенією та зміною ІМТ є обтяжуючим фактором щодо морбідності ЦД2. Низька сила м’язів і низька спроможність у тестах фізичної працездатності є факторами ризику падінь, а ризик переломів більший у пацієнтів із погіршеною якістю кісток [30]. Поширеність саркопенії серед дорослих з ЦД2 та її асоціації з діабетичними характеристиками й ускладненнями, а також зі змінами МЩКТ оцінювали у дослідженні в паралельних групах, до якого включені 83 пацієнти з ЦД2 (дослідна група, ДГ) та 83 особи без діабету (контрольна група, КГ). Саркопенію діагностовано у 16,2 % пацієнтів у ДГ та у 2,4 % — КГ. Частота пресаркопенії (зниження безжирової маси) не відрізнялася між групами, але м’язова слабкість була наявна у 25 хворих на ЦД і лише у п’яти контрольних осіб. У ДГ був вищий ІМТ, ОТ, переломи в анамнезі, у 3–5 разів нижче споживання кальцію, фруктів і овочів (p < 0,005). ДГ порівняно з КГ продемонструвала більше супутніх відхилень, зокрема дисліпідемія спостерігалася у 94 % пацієнтів із ДГ, а також вищу частоту аномальної МЩКТ: остеопенія виявлена у 53 % та остеопороз — у 19 %. Виявлено асоціацію між зміненою МЩКТ і гіршим глікемічним контролем (за рівнем HbA1c). Вищий індекс маси тіла та остеопороз збільшували ймовірність саркопенії [7].

Цукрознижувальні препарати і саркопенія

Деякі протидіабетичні препарати можуть відігравати вагому роль у фізіології м’язів. До антидіабетичних препаратів, рекомендованих для ослаблених пацієнтів, належать бігуаніди, інгібітори дипептидилпептидази-4 (ДПП-4), інсулін [37].
Бігуанід метформін — засіб першої лінії в терапії ЦД2. Зростаюча кількість доказів, отриманих у клінічних випробуваннях, свідчить, що метформін може ефективно знизити ризик багатьох захворювань і станів, пов’язаних з віком, включаючи кардіометаболічні розлади, нейродегенерацію, рак, хронічне запалення та слабкість, з низьким ризиком побічних ефектів. Завдяки здатності метформіну індукувати автофагію шляхом активації AMPK (5' AMP-activated protein kinase) він розглядається як потенційний засіб, що індукує гормезис (стимулюючу дію стресорів у помірних дозах), проявляючи властивості, що сприяють здоров’ю та довголіттю. Що стосується саркопенії, різні дослідження показують, що метформін позитивно впливає як на м’язову масу, так і на м’язову силу. Наприклад, виявлено, що пацієнти з нещодавно діагностованим ЦД2, які отримували метформін у дозі 2000 мг на день, мали значне збільшення індексу скелетної маси, а лікування метформіном було пов’язано з меншим ризиком слабкості [38, 39]. 
Інгібітори дипептидилпептидази-4 є протидіабетичними препаратами, які мають мало побічних ефектів і мінімальний ризик гіпоглікемії, можуть використовуватись на різних стадіях хронічної ниркової недостатності. Вони не змінюють масу тіла, не мають значних лікарських взаємодій, не викликають порушень травлення, що є важливим для літніх пацієнтів. Інгібітори ДПП-4 можуть збільшувати м’язову масу, що може бути пов’язано зі здатністю посилювати дію глюкагоноподібного пептиду-1 через інгібування активності ДПП-4 [38]. 
Інсулін стимулює синтез м’язового білка у молодих людей, проте не справляє такої дії на осіб похилого віку. Показано, що довгострокова інсулінотерапія не здатна запобігти атрофії скелетних м’язів, ймовірно, через поступове зростання інсулінорезистентності під час старіння [40]. Тим не менш у багатоцентровому дослідженні за участі 588 японських пацієнтів із цукровим діабетом упродовж однорічного спостереження за проявами саркопенії та клінічними показниками продемонстровано, що зниження значення HbA1c на ≥ 1 % було незалежним визначальним фактором зміни індексу м’язової маси та швидкості ходьби. При цьому використання інсуліну було самостійним фактором щодо змін м’язової маси [41].
Щодо антидіабетичних препаратів, не рекомендованих для ослаблених пацієнтів, такими вважають похідні сульфонілсечовини (створюють небезпеку гіпоглікемії, сприяють м’язовій атрофії), тіазолідиндіони (мають несприятливе співвідношення користь/ризик, збільшуючи частоту серцево-судинних подій, попри корисну дію на енергетику м’язів), агоністи ГПП-1 (викликають зменшення маси тіла та зниження апетиту), інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 (знижують масу тіла, мають гіповолемічний ефект) через вищенаведені небажані для літніх людей ефекти [37, 42].

Висновки

Цукровий діабет 2-го типу, саркопенія та слабкість взаємопов’язані та часто співіснують. Їх наявність є маркером поганого прогнозу у літніх пацієнтів, особливо тих, хто страждає на ЦД2. Для хворих на ЦД2 похилого віку важливо обмежити інтенсивність цукрознижувальної терапії, для них рекомендовані скринінг і раннє виявлення саркопенії та/або слабкості. Більша поширеність саркопенії у хворих на ЦД2 свідчить про важливість оцінки м’язової функції за допомогою динамічних тестів. Також важливо приділяти увагу виявленню традиційних факторів ризику переломів і оцінці МЩКТ у цих пацієнтів. Рання діагностика обох захворювань надасть можливість за допомогою профілактичних заходів підвищити силу та запобігти падінням і переломам, що вплине на якість життя та рівень ускладнень у хворих на діабет.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
 
Отримано/Received 03.06.2022
Рецензовано/Revised 11.07.2022
Прийнято до друку/Accepted 01.09.2022

Список литературы

  1. Wiedmer P., Jung T., Castro J., Pomatto L., Sun P., Davies K., et al. Sarcopenia — Molecular mechanisms and open questions. Ageing Research Reviews. 2021. 65 (1). 101200. https://doi.org/10.1016/j.arr.2020.101200
  2. Tong Q., Wang X., Sheng Y., Chen S., Lai B., Lv R., Yu J. Metabolic syndrome and its association with components of sarcopenia in older community-dwelling Chinese. J. Biomed. Res. 2022. 36(2). 120-126. doi: 10.7555/JBR.36.20210143.
  3. Argilés J.M., Campos N., Lopez-Pedrosa J.M., Rueda R., Rodriguez-Mañas L. Skeletal Muscle Regulates Metabolism via Interorgan Crosstalk: Roles in Health and Disease. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2016. 17(9). 789-96. doi: 10.1016/j.jamda.2016.04.019. 
  4. Hamasaki H., Kawashima Y., Katsuyama H., Sako A., Goto A., Yanai H. Association of handgrip strength with hospitalization, cardiovascular events, and mortality in Japanese patients with type 2 diabetes. Sci. Rep. 2017. 7. 1-9. https://doi.org/10.1038/s41598-017-07438-8.
  5. Liccini A., Malmstrom T. Frailty and sarcopenia as predictors of adverse health outcomes in persons with diabetes mellitus. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2016. 17. 846-851. doi: 10.1016/j.jamda.2016.07.007.
  6. Takahashi F., Hashimoto Y., Kaji A., Sakai R., Okamura T., Kitagawa N., et al. Sarcopenia is associated with a risk of mortality in people with type 2 diabetes mellitus. Front. Endocrinol. (Lausanne). 2021. 12. 783363. doi: 10.3389/fendo.2021.783363. 
  7. Trierweiler H., Kisielewicz G., Hoffmann Jonasson T., Petterle R, Moreira C., Borba V. Sarcopenia: a chronic complication of type 2 diabetes mellitus. Diabetol. Metab. Syndr. 2018. 10(25). 1-9. https://doi.org/10.1186/s13098-018-0326-5.
  8. Billot M., Calvani R., Urtamo A., Sánchez-Sánchez J., Ciccolari-Micaldi C., Chang M., et al. Preserving mobility in older adults with physical frailty and sarcopenia: opportunities, challenges, and recommendations for physical activity interventions. Clin. Interv. Aging. 2020. 15. 1675-1690. doi: 10.2147/cia.S253535.
  9. Cruz-Jentoft A.J., Baeyens J.P., Bauer J..M, Boirie Y., Cederholm T., Landi F., Martin F.C., Michel J.P., Rolland Y., Schneider S.M., Topinková E., Vandewoude M., Zamboni M. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2010. 39. 412-23. https://doi.org/10.1093/ageing/afq034.
  10. Rosenberg I. Summary comments: epidemiological and methodological problems in determining nutritional status of older persons. Am. J. Clin. Nutr. 1989. 50 (5). 1231-1233.
  11. Chung S.M., Moon J.S., Chang M.C. Prevalence of sarcopenia and its association with diabetes: a meta-analysis of community-dwelling asian population. Front. Med. 2021. 8. 681232. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.681232.
  12. Filippin L.I., de Oliveira T., da Silva M., Miraglia F., da Silva F.S. Sarcopenia: a predictor of mortality and the need for early diagnosis and intervention. Aging Clin. Exp. Res. 2015. 27. 249-54. https://doi.org/10.1007/s40520-014-0281-4.
  13. Morley J.E., Malmstrom T.K., Rodriguez-Mañas L., Sinclair A.J. Frailty, sarcopenia and diabetes. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2014. 15 (12). 853-9. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2014.10.001.
  14. Park J.-W., Kim H.-S., Lee Y.-K., Yoo J.-I., Choi Y., et al. Sarcopenia: an unsolved problem after hip fracture. J. Bone Miner. Metab. 2022 Jul. 40(4). 688-695. doi: 10.1007/s00774-022-01334-6. 
  15. Cruz-Jentoft A.J., Bahat G., Bauer J., Boirie Y., Bruyère O., Cederholm T., et al.; Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019. 48(1). 16-31. doi: 10.1093/ageing/afy169.
  16. Chen L.K., Woo J., Assantachai P., Auyeung T.W., Chou M.Y., Iijima K., et al. Asian Working Group for Sarcopenia: 2019 consensus update on sarcopenia diagnosis and treatment. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2020. 21(3). 300-307.e2. doi: 10.1016/j.jamda.2019.12.012.
  17. Scheerman K., Meskers C., Verlaan S., Maier A. Sarcopenia, low handgrip strength, and low absolute muscle mass predict long-term mortality in older hospitalized patients: an observational inception cohort study. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2021. 22 (4). 816-820.e2. doi: 10.1016/j.jamda.2020.12.016.
  18. Lee M..M, Jebb S.A., Oke J., Piernas C. Reference values for skeletal muscle mass and fat mass measured by bioelectrical impedance in 390 565 UK adults. J. Cachexia Sarcopenia Muscle. 2020. 11(2). 487-496. doi: 10.1002/jcsm.12523.
  19. Costanzo L., De Vincentis A., Di Iorio A., Bandinelli S., Ferrucci L., Antonelli Incalzi R., Pedone C. Impact of low muscle mass and low muscle strength according to EWGSOP2 and EWGSOP1 in community-dwelling older people. J. Gerontol. Biol. Sci. Med. Sci. 2020. 75(7). 1324-1330. doi: 10.1093/gerona/glaa063.
  20. Buckinx F., Landi F., Cesari M., Fielding R.A., Visser M., Engelke K. et al. Pitfalls in the measurement of muscle mass: a need for a reference standard. J. Cachexia Sarcopenia Muscle. 2018. 9 (2). 269-278. doi: 10.1002/jcsm.12268. 
  21. Bahat G., Yilmaz O., Kılıç C., Oren M.M., Karan M.A. Performance of SARC-F in regard to sarcopenia definitions, muscle mass and functional measures. J. Nutr. Health Aging. 2018. 22 (8). 898-903. doi: 10.1007/s12603-018-1067-8.
  22. Ishii S., Tanaka T., Shibasaki K., Ouchi Y., Kikutani T., Higashiguchi T., et al. Development of a simple screening test for sarcopenia in older adults. Geriatr. Gerontol. Int. 2014. 14 (Suppl. 1). 93-101. doi: 10.1111/ggi.12197.
  23. Sbrignadello S., Göbl C., Tura A. Bioelectrical Impedance Analysis for the Assessment of Body Composition in Sarcopenia and Type 2 Diabetes. Nutrients. 2022. 14 (9). 1864. doi: 10.3390/nu14091864.
  24. Cho M.R., Lee S., Song S.K. A Review of sarcopenia pathophysiology, diagnosis, treatment and future direction. J. Korean Med. Sci. 2022. 37 (18). e146. doi: 10.3346/jkms.2022.37.e146.
  25. Giha H., Alamin O., Sater M. Diabetic sarcopenia: metabolic and molecular appraisal Acta Diabetol. 2022. 59 (8). 989-1000. doi: 10.1007/s00592-022-01883-2.
  26. Sakuma K., Aoi W., Yamaguchi A. The intriguing regulators of muscle mass in sarcopenia and muscular dystrophy. Front Aging Neurosci. 2014. 6. 230. doi: 10.3389/fnagi.2014.00230.
  27. Verdijk L.B., Snijders T., Drost M., Delhaas T., Kadi F., van Loon L.J. Satellite cells in human skeletal muscle; from birth to old age. Age (Dordr). 2014. 36 (2). 545-547. doi: 10.1007/s11357-013-9583-2.
  28. Rodrigues F., Domingos C., Monteiro D., Morouço P. A Review on Aging, Sarcopenia, Falls, and Resistance Training in Community-Dwelling Older Adults. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2022. 19(2). 874. doi: 10.3390/ijerph19020874. 
  29. Mesinovic J., Zengin A., De Courten B., Ebeling P., Scott D. Sarcopenia and type 2 diabetes mellitus: a bidirectional relationship. Diabetes Metab. Syndr. Obes. 2019. 12. 1057-1072. doi: 10.2147/DMSO.S186600.
  30. Scott D., Seibel M., Cumming R., Naganathan V., Blyth F., Le Couteur D.G., Handelsman D.J., Waite L.M., Hirani V. Sarcopenic obesity and its temporal associations with changes in bone mineral density, incident falls, and fractures in older men: the concord health and ageing in men project. J. Bone Miner. Res. 2017. 32. 575-83. https://doi.org/10.1002/jbmr.3016.
  31. An K.O., Kim J. Association of sarcopenia and obesity with multimorbidity in Korean adults: a Nationwide Cross-Sectional Study. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2016. 17. 960. e1-960.e7. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.07.005.
  32. Feng L., Gao Q., Hu K., Wu M., Wang Z., Chen F., et al. Prevalence and Risk Factors of Sarcopenia in Patients With Diabetes: A Meta-analysis. J. Clin. Endocr. Metab. 2022. 107(Issue 5). 1470-1483. https://doi.org/10.1210/clinem/dgab884.
  33. Wong E., Backholer K., Gearon E., Harding J., Freak-Poli R., Stevenson C., Peeters A. Diabetes and risk of physical disability in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013. 1(2). 106-14. doi: 10.1016/S2213-8587(13) 70046-9.
  34. Beretta M., Filho F., Freiberg R., Feldman J., Nery C., Rodrigues T. Sarcopenia and Type 2 diabetes mellitus as predictors of 2-year mortality after hospital discharge in a cohort of hospitalized older adults. Diabetes Res. Clin. Pract. 2020. 159. 107969. doi: 10.1016/j.diabres.2019.107969. 
  35. Koo B.K., Moon S., Moon M.K. Muscle strength, an independent determinant of glycemic control in older adults with long-standing type 2 diabetes: a prospective cohort study. BMC Geriatr. 2021. 21(1). 684. doi: 10.1186/s12877-021-02629-5.
  36. Landi F., Onder G., Bernabei R. Sarcopenia and diabetes: two sides of the same coin. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2013. 14 (8). 540-1. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.05.004.
  37. Sanz-Cánovas J., López-Sampalo A., Cobos-Palacios L., Ricci M., Hernández-Negrín H., Mancebo-Sevilla J. Management of type 2 diabetes mellitus in elderly patients with frailty and/or sarcopenia. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2022. 19. 8677. https://doi.org/10.3390/ijerph19148677.
  38. Massimino E., Izzo A., Riccardi G., Della Pepa G. The Impact of Glucose-Lowering Drugs on Sarcopenia in Type 2 Diabetes: Current Evidence and Underlying Mechanisms. Cells. 2021. 10(8). 1958. doi: 10.3390/cells10081958. 
  39. Piskovatska V., Stefanyshyn N., Storey K.B., Vaiserman A.M., Lushchak O. Metformin as a geroprotector: experimental and clinical evidence. Biogerontology. 2019. 20(1). 33-48. doi: 10.1007/s10522-018-9773-5. 
  40. Fanzani A., Conraads V.M., Penna F., Martinet W. Molecular and cellular mechanisms of skeletal muscle atrophy: an update. J. Cachexia Sarcopenia Muscle. 2012. 3(3). 163-79. doi: 10.1007/s13539-012-0074-6. 
  41. Sugimoto K., Ikegami H., Takata Y., Katsuya T., Fukuda M., Akasaka H., Tabara Y., et al. Glycemic Control and Insulin Improve Muscle Mass and Gait Speed in Type 2 Diabetes: The MUSCLES-DM Study. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2021. 22(4). 834-838.e1. doi: 10.1016/j.jamda.2020.11.003. 
  42. Goncharova O. Sarcopenia in type 2 diabetes mellitus (review and own observations). International Journal of Endocrinology (Ukraine). 2017. 13(2). 186-194. https://doi.org/10.22141/2224-0721.13.2.2017.100611.

Вернуться к номеру