Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?


Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 18, №6, 2022

Вернуться к номеру

Артеріальна гіпертензія при патології надниркових залоз: клінічні випадки

Артеріальна гіпертензія при патології надниркових залоз: клінічні випадки

Авторы: Ляшук П.М., Ляшук Р.П.
Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Гіперпродукція гормонів тканинами надниркових залоз або (рідше) їх клітинами, ектопованими в інші органи, закономірно призводить до розвитку вторинної артеріальної гіпертензії, зазвичай рефрактерної до класичних антигіпертензивних засобів. Надниркові залози продукують мінералокортикоїди (альдостерон), глюкокортикоїди (кортизол), андрогени та катехоламіни (адреналін, норадреналін). Надмірна секреція даних гормонів, переважно кожного зокрема, у результаті пухлини/гіперплазії відповідних структур надниркової залози (або внаслідок ектопії) призводить до низки захворювань, одним із провідних їх синдромів є симптоматична артеріальна гіпертензія (АГ), зазвичай рефрактерна до класичних антигіпертензивних засобів. Ендокринні порушення іноді можуть маніфестувати у вигляді АГ. Патогенез АГ визначається впливом гормонів надниркової залози на судинний тонус і безпосередньо на міокард, порушеннями мінерального обміну, активізацією системи ренін — ангіотензин — альдостерон, посиленням продукції катехоламінів, розвитком атеросклеротичних змін судин. Альдостерон, зокрема, пригнічує синтез реніну, акумулює натрій у судинній стінці та підвищує її чутливість до вазоконстрикторних стимулів, а гіпокаліємія призводить до дистрофічних змін нервових волокон і розвитку м’язового синдрому та нефропатії. Наведені короткі витяги з опублікованих власних спостережень: первинний альдостеронізм, ектопічний АКТГ-залежний синдром Кушинга, андростерома, феохромоцитома (сечового міхура та випадок зі стабільною артеріальною гіпертензією). Тривале підвищення артеріального тиску верифікувалося відповідним гормональним статусом, даними електрокадіограми (гіпертрофія лівого шлуночка серця з перевантаженням) та офтальмоскопії (гіпертонічна ретинопатія). Вчасна діагностика та адекватне лікування згаданих захворювань лишаються одним з актуальних завдань клінічної медицини.

Hyperproduction of hormones by adrenal tissues, or (less often) by their cells ectopic into other organs, naturally leads to the development of secondary hypertension, usually refractory to classical antihypertensive drugs. Adrenal glands produce mineralocorticoids (aldosterone), glucocorticoids (cortisol), androgens and catechola­mines (adrenaline, noradrenaline). Excessive secretion of these hormones, mainly each in particular, due to a tumor/hyperplasia of the corresponding structures of the adrenal gland (or as a result of ectopy) leads to a number of diseases one of the leading syndromes of which is symptomatic hypertension, usually refractory to classical antihypertensive drugs. Endocrine disorders can sometimes manifest as hypertension. The pathogenesis of hypertension is determined by the effect of adrenal hormones on vascular tone and directly on the myocar­dium, mineral metabolism disorders, activation of the renin-angiotensin-aldosterone system, increased production of catecholamines, and the development of atherosclerotic changes in blood vessels. Aldosterone, for example, inhibits renin synthesis, accumulates sodium in the vascular wall and increases its sensitivity to vasoconstrictor stimuli, and hypokalemia leads to the dystrophic changes in nerve fibers and the development of muscle syndrome and nephropathy. Brief excerpts from published own observations are given: primary aldosteronism, ectopic ACTH-dependent Cushing’s syndrome, androsteroma, pheochromocytoma (of the bladder, and a case with stable hypertension). A long-term increase in blood pressure was verified by corresponding hormonal status, electrocardiography data (left ventricular hypertrophy with overload) and ophthalmoscopy (hypertensive retinopathy). The timely diagnosis and adequate treatment of these diseases remains one of the urgent tasks of clinical medicine.


Ключевые слова

патогенез; артеріальна гіпертензія; альдостеронізм; синдром Кушинга; андростерома; феохромоцитома

pathogenesis; hypertension; aldosteronism; Cushing’s syndrome; androsteroma; pheochromocytoma

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0721.18.6.2022.1209

Вступ

Вторинна (симптоматична) артеріальна гіпертензія (АГ) є причиною підвищеного артеріального тиску (АТ) у 5–10 % хворих на АГ. Ідентифіковано понад 50 захворювань та клінічних станів, у тому числі і патологію надниркових залоз (НЗ), що сприяють розвитку вторинної АГ [1]. 
НЗ продукують мінералокортикоїди (альдостерон), глюкокортикоїди (кортизол), андрогени та катехоламіни (адреналін, норадреналін). Надмірна секреція даних гормонів, переважно кожного зокрема, у результаті пухлини/гіперплазії відповідних структур НЗ (або внаслідок ектопії) призводить до низки захворювань, одним із провідних їхніх синдромів є симптоматична АГ, зазвичай рефрактерна до класичних антигіпертензивних засобів. Ендокринні порушення іноді можуть маніфестувати у вигляді АГ. Патогенез АГ визначається впливом гормонів НЗ на судинний тонус і безпосередньо на міокард, порушеннями мінерального обміну, активізацією системи ренін — ангіотензин — альдостерон, посиленням продукції катехоламінів, розвитком атеросклеротичних змін судин. Альдостерон, зокрема, пригнічує синтез реніну, акумулює натрій у судинній стінці та підвищує її чутливість до вазоконстрикторних стимулів, а гіпокаліємія призводить до дистрофічних змін нервових волокон і розвитку м’язового синдрому та нефропатії [1]. 
Впровадження в медичну практику сучасних методик досліджень вмісту гормонів та їхніх метаболітів у біологічних рідинах організму та візуалізаційних методів діагностики — ультразвукової діагностики (УЗД), комп’ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ) змінило нашу уяву про частоту виникнення гіперпластичних і пухлинних змін у НЗ [2]. Вчасна діагностика та адекватне, зокрема оперативне, лікування рідкісних ендокринопатій дозволяють досягти здебільшого нормалізації АТ і запобігти розвитку ускладнень. 

Опис клінічних випадків

Наводимо короткі витяги з історії хвороб власних клінічних спостережень рідкісної ендокринної патології з гіпертензивним синдромом. АГ верифікувалася відповідним гормональним статусом, даними електрокардіограми (гіпертрофія лівого шлуночка серця з перевантаженням) та офтальмоскопії (гіпертонічна ретинопатія).
1. Первинний альдостеронізм
Первиний альдостеронізм (синдром Конна) — група станів, при яких продукція альдостерону клубочковою зоною кори НЗ є непропорційно високою [3]. Це найбільш поширене захворювання НЗ та найчастіша (90 %) з ендокринних причин АГ. Водночас «мішенями» альдостерону є не тільки мінералокортикоїдні рецептори судин, але й серце, нирки, головний мозок, легені, кишечник, ушкодження яких може проявитися в інших, крім АГ, синдромах [4]. Приблизно в 30–40 % випадків захворювання спричиняється однобічним процесом (аденома, гіперплазія), у 60–70 % — відзначається двобічна дифузна чи вузликова гіперплазія клубочкової зони кори НЗ [1]. 
Хвора П., 55 років, консультована ендокринологом у зв’язку з резистентною АГ, яка іноді набувала кризового характеру. Привертали увагу скарги на спрагу, часте сечовипускання, наростаючу м’язову слабкість, парестезії в нижніх кінцівках.
Об’єктивно. Статура гіперстенічна. Серцева діяльність ритмічна, 60/хв. Ліва межа серцевої тупості зміщена вліво на 2 см, акцент ІІ тону над аортою. АТ зберігався на рівні 180–200/100–110 мм рт.ст. Альдостерон плазми крові — 265 нг/мл (норма — 10–165), активний ренін — 2,1 нг/мл (норма — 3,3–31,7), натрій — 198 ммоль/л (норма — 135–148), калій — 2,4 ммоль/л (норма — 3,5–5,1). МРТ заочеревинного простору: двобічна вузликова гіперплазія НЗ, вузлики розміром 3–5–6 мм підвищеної щільності. Регіонарні лімфовузли не збільшені. 
Діагноз: первинний альдостеронізм, вузликова гіперплазія надниркових залоз, артеріальна гіпертензія. 
У комплекс лікування, призначеного кардіологом, рекомендовано включити верошпірон — 150–200 мг/добу. Доза підбиралася методом титрування кожні 2 тижні під контролем АТ і рівня калію крові, починаючи з 25 мг. Через 3 місяці загальний стан здоров’я хворої покращився, прояви м’язового синдрому зникли. Прослідковується тенденція до нормалізації мінерального обміну та рівня альдостерону крові. АТ у межах 150–140/95–80 мм рт.ст.
При однобічному процесі (альдостеронпродукуюча аденома або однобічна гіперплазія) показана лапароскопічна адреналектомія [1, 4]. 
2. Ектопічний АКТГ-залежний синдром Кушинга
За даними літератури, різновидами АКТГ-залежних ектопічних пухлин нейроендокринної системи нерідко бувають карциноїди різної локалізації, зокрема легень [5–7]. АГ розвивається у 80 % випадків ендогенного синдрому Кушинга [1].
Хвора П., 45 років, обстежувалась і лікувалася у Чернівецькому кардіологічному диспансері, Національному інституті фтизіатрії і пульмонології. В Чернівецькому обласному ендокринологічному центрі на підставі поєднання таких синдромів, як ожиріння за типом гіпоталамічного з наявністю смужок розтягнення синюшно-багряного кольору на черевній стінці та стегнах, стійка АГ (200/120 мм рт.ст.), гіперглікемія (15,0 ммоль/л), дифузний остеопороз, ми запідозрили хворобу Іценка — Кушинга. Діагноз верифікований високими рівнями у крові адренокортикотропного гормона (АКТГ) — 181,0 пг/мл (норма — 8,3–57,8) і кортизолу — 286 мкг/дл (норма — 6,7–22,6), даними КТ надниркових залоз (дифузна гіперплазія надниркових залоз) і МРТ головного мозку (мікроаденома гіпофіза?). 
У центрі загальної нейрохірургії клінічної лікарні «Феофанія» (м. Київ) 05.03.2011 р. виконано транс–назально-трансфеноїдальне видалення гіпофіза. Оскільки всі клінічні прояви захворювання наростали та рівні АКТГ і кортизолу в крові збільшувалися, виникла думка про позагіпофізарну продукцію АКТГ. Проведена КТ легень виявила ліворуч, у сегменті S-3, м’якотканинне утворення розміром 16,3 × 14,0 мм, гетерогенної структури. У торакальному відділенні Київської міської лікарні № 16 у січні 2012 р. проведено торакотомію з резекцією сегмента S-3 лівої легені. Патогістологічний висновок: карциноїдна пухлина з темних клітин.
Спостереження в динаміці свідчить про суттєвий регрес клінічної кушингоїдної симптоматики, нормалізацію АТ та зниження до норми підвищених лабораторних показників (АКТГ, кортизол, глюкоза крові). При аналогічних випадках після видалення АКТГ-продукуючого карциноїда практикується призначення глюкокортикоїдних препаратів протягом трьох місяців (поки відновиться система «гіпофіз — кора надниркових залоз» [6, 7]). Пацієнтка приймає їх постійно (преднізолон 10–7,5 мг/добу), оскільки за відсутності гіпофіза (видалений помилково) має місце необоротна вторинна хронічна недостатність кори НЗ. 
3. Андростерома
Андростерома — гормонально активна пухлина сітчастої зони кори НЗ, що продукує надлишкову кількість андрогенів, які зумовлюють розвиток клініки вірильного синдрому. У частини хворих можливий розвиток помірної АГ [9].
Хвора К., віком 24 роки, протягом двох років безуспішно лікувалася у лор-лікарів із приводу низького хрипкого голосу; останнім часом — у гінеколога з причини порушення менструального циклу та безплідності. Направлена до ендокринолога для дообстеження.
Об’єктивно. Статура з інтерсексуальними ознаками: широкі плечі, звужений таз, молочні залози гіпопластичні. Гірсутизм І–ІІ ступеня за шкалою Ферромана — Галлвея [9] із множинними вугрями на обличчі. АТ — 140/80–150/85 мм рт.ст. Терапевтичний статус без особливостей.
Гормони плазми крові: ДГЕА-сульфат — 720,3 мкг/дл (норма — 95,8–511,7), альдостерон — 3,6 нг/мл (норма — 0,3–3,3), тестостерон вільний — 2,8 нг/мл (норма — 0,70–1,48), фолітропін — 2,1 мМО/мл (норма — 3,85–8,78), лютропін — 2,0 мМО/мл (норма — 2,39–6,6), кортизол — 23,4 мкг/дл (норма — 6,7–22,6).
КТ заочеревинного простору: виявлено об’ємне утворення правої НЗ розміром 14 × 12 × 11 мм, щільність — 20 UH (аденома).
Таким чином, усі клінічні прояви захворювання та дані додаткових методів обстеження зумовлені пухлинною гіперандрогенією, під впливом якої з’явилися розширення гортані, стовщення голосових зв’язок і, як наслідок, низький хрипкий голос.
В Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії та трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України 18 грудня 2012 р. хворій проведена правобічна лапароскопічна адреналектомія. При гістологічному дослідженні препарату виявлена мономорфна темноклітинна аденома, що за архітектонікою нагадує сітчасту зону кори НЗ.
Поступово настали нормалізація гормонального статусу, інволюція проявів вірильного синдрому, нормалізувалися АТ, менструальний цикл. Збереглися лише помірний гірсутизм і низькуватий голос. Через 21 місяць після оперативного втручання пацієнтка народила доношену здорову дитину.
4. Феохромоцитома 
Феохромоцитома (надниркова, рідше — позанадниркова парагангліома) — нейроендокринна пухлина, що походить з адреналових хромафінних клітин. Клінічна симптоматика зумовлена перманентним або постійним надлишком адреналіну і норадреналіну, у більш рідких випадках — допаміну. Власне феохромоцитома виникає в мозковій речовині НЗ. Сьогодні золотим стандартом для верифікації діагнозу феохромоцитоми є визначення метаболітів адреналіну (метанефрину) та норадреналіну (норметанефрину) у плазмі крові або в добовій сечі [1, 10].
4.1. Феохромоцитома сечового міхура
Хоча екстрасупраренальне розміщення феохромоцитоми трапляється в 10–15 % випадків, локація її в стінці сечового міхура (ектопія) відбувається надзвичайно рідко.
Хвора Б., 25 років, звернулася до ендокринолога зі скаргами на головний біль, відчуття пульсації в скроневих ділянках, стискаючий біль у ділянці серця, серцебиття, пітливість, які незмінно виникають приблизно через хвилину після кожного акту сечовипускання і тривають 3–5 хв. При цьому спостерігається блідість шкірних покривів, розширення зіниць, АТ підвищується до 205/120 мм рт.ст. (АТ у стані спокою — 95/60 мм рт.ст.). Вважає себе хворою протягом двох років.
Терапевтичний статус без особливостей. Кількість катехоламіновмісних еритроцитів у периферичній крові — 80 %, що характерно для гормонально активної хромафіноми [11]. Після прийому піроксану (0,015 тричі на добу) клінічні прояви кризів пом’якшувалися. Діагноз феохромоцитоми сечового міхура підтверджено в Київському НДІ урології та нефрології на підставі даних тазової ангіографії («пухлина сечового міхура») та УЗД («пухлиноподібне утворення шийки сечового міхура розміром 3,5 на 0,5 см»). Зв’язок пароксизмів із сечовипусканням пояснюється підсиленим кровонаповненням пухлини в результаті дилатації судин після розслаблення детрузорів [11].
30.10.1990 р. виконана резекція шийки і стінки сечового міхура. Патогістологічний висновок: феохромоцитома. Через 30 років загальний стан пацієнтки задовільний, працює медсестрою, виховує сина.
4.2. Феохромоцитома зі стабільною АГ
АГ розвивається у 80–90 % хворих із феохромоцитомою: близько 50 % припадає на стабільну АГ, 45 % — пароксизмальну АГ і 5–15 % — нормотензію [1].
Хвора П., 43 років, направлена кардіологом на консультацію в обласний ендокринологічний центр у зв’язку зі стабільною резистентною АГ. Прийом β-адреноблокаторів часто провокував підвищення АТ. Терапевтичний статус без особливостей. АТ — 190/100–180/90 мм рт.ст. ЕКГ: ритм синусовий, частота серцевих скорочень — 82/хв, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка серця з перевантаженням. Консультація офтальмолога: гіпертонічна ретинопатія. 
Вміст метанефрину в добовій сечі — 620 мкг/добу (норма — 25–312), у плазмі крові метанефрину — 170 нг/л (норма — до 90), норметанефрину — 350 нг/л (норма — до 200). КТ заочеревинного простору: виявлено об’ємне утворення правої надниркової залози розміром 12 × 11 × 9 мм, щільність — 20 UН (аденома).
Клінічний діагноз: аденома правої надниркової залози, феохромоцитома. 
В Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії та трансплантації органів і тканин МОЗ України у січні 2015 р. хворій проведена правобічна лапароскопічна адреналектомія. Патогістологічний висновок: феохромоцитома.
У пацієнтки настала нормалізація АТ і гормонального статусу [12].
У наведеному випадку хірургічне лікування феохромоцитоми привело до практичного видужання.

Висновки

1. У разі резистентної артеріальної гіпертензії необхідне проведення всебічного обстеження (вміст гормонів у біологічних рідинах, сучасні візуалізаційні методи) із метою вчасного виявлення патології надниркових залоз, у тому числі рідкісної ектопічної продукції гормонів пухлинними клітинами. 
2. Адекватне лікування пацієнтів із такою патологією дозволяє досягти нормалізації артеріального тиску і запобігти розвитку ускладнень у більшості випадків. 
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
 
Отримано/Received 24.06.2022
Рецензовано/Revised 09.08.2022
Прийнято до друку/Accepted 14.09.2022

Список литературы

  1. Delivanis D.A., Vassiliadi D.A., Tsagarakis S. Adrenal Imaging in Patients with Endocrine Hypertension. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2019. 48(4). 667-680. doi: 10.1016/j.ecl.2019.08.001. 
  2. Clemente-Gutiérrez U., Pérez-Soto R.H., Hernández-Acevedo J.D., Iñiguez-Ariza N.M., Casanueva-Pérez E., Pantoja-Millán J.P., Sierra-Salazar M., Herrera M.F., Velázquez-Fernández D. Endocrine hypertension secondary to adrenal tumors: clinical course and predictive factors of clinical remission. Langenbecks Arch. Surg. 2021. 406(6). 2027-2035. doi: 10.1007/s00423-021-02245-2. 
  3. Lyashuk P.M., Lyashuk R.P. A case of primary aldosteronism. Bukovynian Medical Bulletin. 2016. 3(79). 235-6. (in Ukrainian)
  4. Nikitiuk L.A., Kravchenko A.M., Pasko V.S., Kovalska A.O. Primary hyperaldosteronism: diagnosis and treatment. International Journal of Endocrinology (Ukraine). 2017. 13(8). 604-611. (in Ukrainian). DOI: 10.22141/2224-0721.13.8.2017.119278.
  5. Lyashuk P.M., Stankova N.I., Lyashuk R.P. Ectopic ACG-Cu–shing's syndrome caused by bronchial carcinoid. International Journal of Endocrinology (Ukraine). 2015. 8(72). 118-20. (in Ukrainian)
  6. Wu Y., Xiong G., Zhang H., Wang M., Zhu F., Qin R. Adrenocorticotropic Hormone-Producing Pancreatic Neuroendocrine Neoplasms: A Systematic Review. Endocr. Pract. 2021. 27(2). 152-157. doi: 10.1016/j.eprac.2020.10.012.
  7. Kyrylyuk M.L., Tedeeva M.K. Ectopic Cushing’s Syndrome: ACTH-producing lung carcinoid. Case from practice. Internatio–nal Journal of Endocrinology (Ukraine). 2018. 4(14). 101-5. (in Ukrainian). https://doi.org/10.22141/2224-0721.14.4.2018.140193.
  8. Lyashuk R.P., Stankova N.I., Skhodnyts’kyy I.V. The case of androsteroma. Bukovynian Medical Bulletin. 2015. 2(74). 245-6. (in Ukrainian)
  9. Lyashuk P.M., Pashkovska N.V., Protsenko V.I., Lyashuk R.P. Excessive hairiness in women. Clinical and experimental pathology. 2013. 1(43). 206-210. (in Ukrainian)
  10. Arolfo S., Giraudo G., Franco C., Parasiliti Caprino M., Seno E., Morino M. Minimally invasive adrenalectomy for large pheochromocytoma: not recommendable yet? Results from a single institution case series. Langenbecks Arch. Surg. 2022. 407(1). 277-283. doi: 10.1007/s00423-021-02312-8. 
  11. Lyashuk P.M. Case of bladder pheochromocytoma. Clinical Medicine. 1991. 12. 86. (іn Russian.)
  12. Lyashuk P.M., Lyashuk R.P. A case of pheochromocytoma with stable arterial hypertension. Clinical and experimental pathology. 2016. 2(56). 247-8. (in Ukrainian)

Вернуться к номеру