Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 2(20) 2009

Вернуться к номеру

Висцеральное ожирение — ключевое звено метаболического синдрома

Авторы: Бутрова С.А., к.м.н., руководитель группы ожирения, нарушений метаболизма и обучения больных ЭНЦ РАМН

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати

Общеизвестна ведущая роль ожирения в патогенезе метаболических нарушений и заболеваний, объ­единенных рамками метаболического синдрома,
основными клиническими проявлениями которого являются сахарный диабет 2го типа и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), являющиеся основной причиной смертности трудоспособного населения развитых стран мира [1].
Риск развития метаболических нарушений и заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме [2].


Впервые на проблему связи риска сопряженных с ожирением заболеваний и характера локализации жировой ткани обратил внимание J. Vague в 1947 г.
Он выделил два типа ожирения на основании топографии жировой ткани  — андроидный и гиноидный  — и показал, что у лиц с андроидным типом ожирения чаще развиваются СД 2-го типа, АГ и ССЗ. Проведенные в дальнейшем исследования, основанные на общепринятых критериях оценки типа распределения жировой ткани и показателях риска развития сопутствующих заболеваний, доказали, что абдоминальное ожирение — самостоятельный фактор риска дислипидемии, нарушений углеводного обмена и свертывающей системы крови, независимый от степени ожирения в целом (рис. 1) [3].
Тесная связь между абдоминальным ожирением и сердечно-сосудистыми факторами риска позволила специалистам АТРIII определить метаболический синдром как совокупность метаболических осложнений ожирения [4].
Распространенность метаболического синдрома в общей популяции довольно высока: около четверти населения стран Западной Европы имеют нарушенную толерантность к глюкозе или метаболический синдром. В США метаболический синдром имеют 24 % населения. Особенно высока распространенность метаболического синдрома среди больных ожирением: он был выявлен — по диагностическим критериям АТРIII — у 49 % больных ожирением, обратившихся в ЭНЦ РАМН, а в возрастной группе от 16 до 22 лет — у 35 % пациентов [3].
Ключевым звеном, объединяющим различные нарушения, развивающиеся при метаболическом синдроме, являются первичная инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гипер­инсулинемия [2, 4].
Патогенез ИР при висцеральном ожирении имеет гетерогенный характер и обусловливается взаимодействием ряда факторов: генетического, полового, возрастного, гормонального влияний, условиями внутриутробного развития, внешних воздействий и др.
При ожирении ведущую роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и ее различных проявлений играет жировая ткань, секретирующая адипокины, обладающие различными локальными, периферическими и центральными эффектами, влияющими на потребление пищи, метаболические процессы, формирование оксидантного стресса, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (рис. 2) [3, 4].
Определяющими в развитии инсулинорезистентности и осложнений ожирения являются топографические и метаболические особенности висцеральной жировой ткани:
— большее количество адипоцитов на единицу массы ткани;
— обильное кровоснабжение и иннервация;
— высокая плотность рецепторов:
1) адренорецепторов (преимущественно b3-типа);
2) к глюкокортикоидам;
3) к андрогенам;
— низкая плотность b2-рецепторов;
— более выражен липолиз, индуцируемый катехоламинами;
— менее выраженное торможение липолиза, индуцированное инсулином;
— активнее продуцирует ИТАП-1, интерлей-
кин-6, ФНО-b.


Высвобождающиеся вследствие интенсивного липолиза в висцеральных адипоцитах свободные жирные кислоты (СЖК) в больших количествах поступают в воротную вену и печень. Это приводит к уменьшению связывания гепатоцитами инсулина и его деградации и развитию ИР в печени, к торможению супрессивного действия инсулина на глюкогенез, а также к системной гипериинсулинемии, в свою очередь способствующей развитию периферической инсулинорезистентности. Избыточное содержание СЖК в крови служит источником накопления триглицеридов и продуктов неокислительного метаболизма СЖК в скелетных мышцах, мышцах сердца и, соответственно, нарушения ннсулинзависимой утилизации глюкозы в этих тканях. СЖК оказывают также прямое токсическое воздействие на b-клетки поджелудочной железы (эффект липотоксичности) (рис. 3).
В условиях инсулинорезистентности и избытка СЖК нарушается обмен липидов и развивается атерогенная дислипидемия.
Наряду с нарушением метаболизма липидов в условиях инсулинорезистентности и гиперинсулинемии происходит усиление пролиферации гладкомышечных клеток, фибробластов, синтеза коллагена, также способствующих ризвитию атеросклеротического поражения сосудов [1–4].
Среди адипокинов, секретируемых жировой тканью и влияющих на развитие составляющих метаболического синдрома, можно выделить лептин, фактор некроза опухоли a, адипонектин, ингибитор активатора плазминогена-1, резистин, протеины ренин-ангиотензиновой системы [5, 6].
Лептин — многофункциональный гормон жировой ткани, секретируемый адипоцитами пропорционально массе жировой ткани.
Важнейшей функцией лептина является его антистеатогенное действие. Предполагается, что подобно инсулину, регулирующему внутриклеточный гомеостаз глюкозы и предотвращающему развитие глюкотоксичности, лептин регулирует внутриклеточный гомеостаз жирных кислот, предохраняя от развития липотоксикоза.
Не исключается возможное влияние лептина на чувствительность к инсулину посредством прямого воздействия на уровне периферических тканей.
В условиях висцерального ожирения и лептинорезистентности усиливается влияние лептина на кальцификацию сосудов, аккумуляцию холестерина макрофагами, инициацию оксидативного стресса, повышение тонуса симпатической нервной системы, повышение АД. Все эти факторы в совокупности снижают комплайентность артерий в отношении атеросклеротических процессов. Таким образом, при висцеральном ожирении нарушение действия лептина может быть одним из ведущих факторов в развитии инсулинорезистентности, нарушении функции b-клеток и процессов атерогенеза [5].
Адипонектин, секреция которого в отличие от других адипокинов снижается, является важным маркером метаболического синдрома.
Адипонектин способствует снижению продукции глюкозы и триглицеридов печенью, улучшает чувствительность мышечной ткани к инсулину, тормозит адгезию тромбоцитов к эндотелию, пролиферацию и миграцию миоцитов, захват ЛПНП формирующейся атеросклеротической бляшкой, подавляет трансформацию макрофагов в пенистые клетки, активность миеломоноцитов, фагоцитов и снижает продукцию макрофагами ФНО-a. Более того, адипонектин оказывает тормозящее влияние на обусловленную ростовым фактором пролиферацию гладкомышечных клеток в аорте. Перечисленные протективные механизмы адипонектина в отношении развития атеросклероза утрачиваются при ожирении, особенно при его абдоминально-висцеральном подтипе. Кроме этого, висцеральная жировая ткань секретирует целый ряд цитокинов, подавляющих действие адипонектина, основным из которых является фактор некроза опухоли a [2, 6].


Фактор некроза опухоли a оказывает ауто- и паракринное действие и имеет наибольшее значение для развития ннсулинорезистентности в жировой ткани. В печени ФНО-a подавляет экспрессию генов, участвующих в поглощении и метаболизме глюкозы, окислении жирных кислот; увеличивает экспрессию генов, вовлеченных в синтез dе novo холестерина и жирных кислот.
При абдоминальном ожирении жировая ткань сальника является основным источником повышенного уровня в плазме крови ингибитора активатора плазминогена-1, являющегося основным регулятором фибринолитической системы. Высокий уровень ИТАП-1 является независимым предиктором инфаркта миокарда у мужчин с ишемической болезнью сердца. При ожирении имеют место повышенная экспрессия ИТАП-1 гена и четкая положительная корреляция между уровнем ИТАП-1 и параметрами метаболического синдрома, в особенности между уровнем глюкозы и инсулина натощак, триглицеридов, ХС ЛПНП, массой висцеральной жировой ткани и индексом массы тела.
Жировая ткань является вторым после печени источником секреции ангиотензина II. Усиленная его продукция может иметь значение в механизмах развития артериальной гипертензии при висцеральном ожирении. Ангиотензин II является проатерогенным белком, стимулирующим внутриклеточную адгезию молекул в сосудистую стенку, образование свободных радикалов, нарушение целостности сосудистой стенки [7].
Таким образом, сама жировая ткань, обеспечивая поступление большого количества СЖК и адипокинов в кровоток, является ключевым фактором в развитии основных нарушений и проявлений метаболического синдрома. Следовательно, мероприятия, направленные на снижение массы жировой ткани в организме, являются основой лечения пациентов с метаболическим синдромом (рис. 4).

 


Список литературы

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: Руководство для врачей. — М.: Универсум паблишинг, 2003. — С. 455.
2. Бутрова С.А. Метаболический синдром // Ожирение / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М., 2004. — С. 44-79.
3. Бутрова С.А., Дзгоева Ф.Х. Висцеральное ожирение — ключевое звено метаболического синдрома // Ожирение и метаболизм. — 2004. — № 1. — С. 10-13.
4. Despres J.P. Inflammation and cardiovascular disease: is abdominal obesity the missing link? // Int. J. Obes. — 2003. — 27 (Suppl). — 22-24.
5. Josepb N.A., Greenberg A.S. Adipocytokines and insulin resistance // J. Clin. Endocrinol.Metab. — 2004. — 89(2): 447-460.
6. Pajvani U.B., Scberer P.E. Adiponectin: systemic contributor to insulin sensitivity // Curr. Diab. Rep. — 2003. —
3. — 207-213.
7. Sonnenberg C.E., Krakower G.R., Kissebab A.H. A novel pathway to the manifestations of metabolic syndrome // Obesity Research. — 2004. — 12(2). — 180-182.  


Вернуться к номеру